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原创文烈心医学界心血管频道
千万小心！
门诊时经常需要对胸闷胸痛，尤其是劳力后诱发症状的就诊者进行冠心病危险程度的评估，对于相对高危者则建议进一步查冠脉血管造影（CTA）或冠脉造影评估有无冠脉狭窄情况。
评估的依据，主要是两方面，即症状的典型性和动脉粥样硬化的危险因素。
常见的动脉粥样硬化的危险因素包括老年、男性、高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、家族史。
女性在绝经前很少有罹患严重冠心病的，因为雌激素有抗动脉粥样硬化的作用。
这位美女42岁，一直健身、身体质量指数（BMI）19kg/m2、无三高、无烟酒不良嗜好、父母健在、无冠心病史，月经规律。
但最近半年反复出现运动后胸痛，休息即可缓解。已经来门诊数次，常规心超、心电图、胸部CT都无异常，考虑无动脉粥样硬化相关危险因素，故予安慰。
但无效，患者仍自诉运动加剧，即可诱发胸痛。
怀疑患者是否存在疑病心理倾向，但交谈中，发现患者心理状态良好。
为何她劳力性“心绞痛”如此典型？
为了证实这个症状，予安排运动平板试验，并亲自到场观察。
结果发现，还真是在运动强度增加到一定程度后，即可诱发胸痛，且心电图也有相应改变。难道，她真的是冠心病？
再回过头理理思路，通常所说的冠心病危险因素，其实是针对后天性的动脉粥样硬化的。
但冠心病，即冠状动脉病变相关心脏病，也可以是非动脉粥样硬化导致的，比如川崎病、大动脉炎等自身免疫性疾病相关冠脉病变，还有一类是先天性发育异常，比如冠状动脉瘘，随着冠脉造影、CTA开展的增多，小的冠脉瘘检出数量还是不少的，大的冠脉瘘会导致心肌缺血，引起心绞痛。
想到这里，不管怎么样，就做个冠脉CTA看看吧。
左主干、前降支、对角支光滑、通畅，右冠状动脉光滑、通畅。没有任何动脉粥样硬化的迹象。且慢，这左右冠状动脉开口怎么挨得这么近？右冠状动脉开口于左冠状动脉窦。再看看横断面，明白了。
右冠状动脉因为异位开口于左冠状动脉窦，导致右冠状动脉起始段，穿行在主动脉和肺动脉之间。
当患者运动剧烈时，主动脉和肺动脉之间的间隙减小，导致穿行于期间的右冠状动脉受压，而导致右冠供血区缺血，引起心绞痛，而且是典型的心绞痛，她的冠心病是先天性的。
为了进一步证实，再次进行运动平板试验确认，患者心电图aVF、III导联ST-T压低，改变符合右冠供血区缺血图形。
诊断明确，需通过外科手术矫治，消除右冠状动脉受压情况。
术中探查，右冠状动脉异常起源于左冠状动脉窦，右冠状动脉起始段走行于主动脉壁内，进行去顶术，即剪开主动脉壁内侧的右冠状动脉壁，使得右冠状动脉开口向右侧移位，避开主动脉和肺动脉之间能压迫到的区域。
术后，心绞痛消除。
相对动脉粥样硬化导致的冠心病，先天性冠脉起源和走形异常相对少见，但随着冠脉CTA、冠脉造影的普及，在儿童中使用心超也能可能发现，其临床意义除分析解剖情况外，也要结合临床。
对于已出现符合解剖异常的心绞痛病例，因进行外科手术矫治、
对于无症状者，可进行随访、观察。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：文烈心
责任编辑：董小雯
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原标题：《运动后反复出现胸痛，持续半年！她怎么了？》
