许老伯，今年77岁，自认平素身体尚可，除了有20余年的“慢性支气管炎”之外，其他老年人的慢性病都没有。但前段时间，突然开始咳嗽，检查后发现是“肺部感染”，因此到呼吸内科进行治疗。但在住院期间，医生发现许老伯双上肢血压相差较大，右上肢测得血压?/60?80mmHg，左上肢测得血压?/60?80mmHg，收缩压差别居然达到80mmHg，左上肢桡动脉搏动较右上肢明显弱很多，左上肢皮肤也比右上肢的要凉一点。许老伯也觉得自己偶尔会头晕，尤其是晨练后更加明显。因此，呼吸内科医生建议转入血管外科进一步诊治。
经常头晕，原来是锁骨下动脉闭塞惹的祸
来到血管外科后，医生为他进行头颈血管CTA检查，发现左侧锁骨下动脉管腔狭窄,医生怀疑许老伯患了“锁骨下动脉盗血综合征”。许老伯说自己头晕医院检查，按“颈椎病、美尼尔综合征、耳石症、植物神经功能紊乱”等逐一排查，均没有明确诊断。心细的血管外科团队根据患者病情蛛丝马迹，顺藤摸瓜，仔细排查，最后诊断许老伯的疾病为：1.左锁骨下动脉狭窄；2.左椎动脉狭窄；3.高血压病3级（极高危）。确诊病因后，血管外科医护团队立即为他拟定手术方案，准备为他进行“左锁骨下动脉造影+左锁骨下动脉球囊扩张+支架置入”手术。
年11月20日，许老伯的手术顺利成功，术后恢复良好，大脑明显感觉清醒了很多，左上肢桡动脉搏动较术前明显有力，自感左上肢皮温明显变暖，无头晕不适。经过4天精心护理，许老伯康复出院，并嘱咐他注意监测并记录双上肢血压，定期到血管外科门诊和心内科门诊随诊，如有头晕、乏力等症状，及时就诊。
图1术前术后对比图
据统计，老年人群中锁骨下动脉闭塞症发病率约有2?4%，且随着年龄增长而升高，在70岁以上人群中约占10%，虽然锁骨下动脉闭塞症发病率不高，但它可以导致卒中这一严重并发症，而致残或死亡。
锁骨下动脉闭塞症
究竟是一种什么疾病呢？
锁骨下动脉闭塞症是指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎-基动脉缺血性发作，和患侧上肢缺血性的症候。女性约为男性的2倍，且60～70％病人的狭窄位于左侧锁骨下动脉。
图2正常锁骨下动脉血流供应图
图3左侧锁骨下动脉窃血现象
锁骨下动脉闭塞症
病因是什么？
本病主要病因为动脉粥样硬化，其它少见的病因有大动脉炎（takayasu）、血栓性动脉炎和感染性动脉炎(细菌性心内膜炎、败血病和梅*等)、外伤、先天性主动脉闭锁、锁骨下动脉瘤和结核等。
1.动脉粥样硬化：主要见于中老年人，这类人群存在高血压、糖尿病、高血脂及吸烟等动脉粥样硬化高危因素，它是一种全身性血管损害性疾病。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管也有同样的损害。
2．特异性或非特异性动脉炎：以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累及头臂干、锁骨下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。
3.先天性：为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及主动脉等其他部位的畸形。
4.医源性：如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综合征。
5.外伤性：车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭窄或闭塞。
6.其他：如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。
锁骨下动脉闭塞症
有哪些典型表现？
临床上常见三组症状：1、椎基底动脉供血不足；2、患侧上肢缺血；3、锁骨下动脉盗血综合征。
一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。
患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。
锁骨下动脉闭塞症
该如何诊断？
根据SSS的典型临床症状，桡动脉博动明显减弱或消失，锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音和收缩期血压明显低于对侧等可作出初步诊断。
1.经颅多普勒超声（TCD）：检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。
2.彩色多普勒超声：可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭窄远端动脉则成低阻改变；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。
3.CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。
4.数字减影血管造影（DSA）：为诊断的金标准，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。
典型的临床症状，伴患者上肢脉搏减弱，收缩压较对侧下降20mmHg以上，听诊闻及锁骨上窝杂音，诊断多不困难。结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。
锁骨下动脉闭塞症
该如何治疗？
目前常用的外科治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和各种解剖外旁路术。
1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）：PTA和支架植入术已经成为SSS的一线治疗方法。与外科手术相比，PTA具有并发症少、住院时间短，采用局部麻醉等优点，PTA术后即刻通畅率为84%～88%，远期通畅率可达90%，临床治愈率72%。PTA和支架置入术成功率取决于病变类型，狭窄病变的介入治疗成功率接近％。经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。
2.解剖外旁路重建术：包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。
3.病因治疗：动脉粥样硬化为老年患者，可服用抗凝或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。
锁骨下动脉闭塞症
该如何去筛查？
1.同时测量双上肢血压是简单、无创、经济的筛查方法。双上肢收缩压差值在10mmHg以上，提示有上肢动脉病变可能，如果收缩压差值在15mmHg以上，其诊断SSS的阳性预测价值和阴性预测价值为%。较低血压一侧一般为患侧，但是双侧病变时两侧血压也有可能差值不大。
2.超声可观察血管管腔、管壁和血流速度，结合血流频谱进行综合分析和判断，可作为SSS筛查的首选方法。
3.具备以下任何一项的人群，建议作进一步的专业检查：①有上肢缺血症状，或查体发现左右侧肱/桡动脉搏动明显不对称，或锁骨上窝闻及明显血管杂音，或两侧肱动脉收缩压差值≧10mmHg；②有后循环缺血相关神经系统症状或体征的患者；③40岁以上有动脉粥样硬化性心血管病（AtheroscleroticCardiovascularDisease,ASCVD）患者。
锁骨下动脉闭塞症
该如何去预防？
最后，血管外科朱国献主任提醒广大市民，高危人群中要好好调整生活方式，注意控制动脉硬化的危险因素，比如增加运动，戒烟，限酒，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等，改变不合理的饮食结构，少吃高脂类食物，如猪肉、牛肉，适当吃些家禽类和鱼类食品，少吃油炸食品，多吃健康食品，推荐地中海饮食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉。建议减少钠盐摄入，每天小于2.4g，或更低每天小于1.5g。不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。已经有动脉硬化和锁骨下动脉轻度狭窄的，需要及时到血管外科专科治疗，遵医嘱服用相关药物，定期检查，预防狭窄的进一步发展。
医院血管外科是成立最早、规模最大的诊治血管疾病专科，具有完备的血管疾病诊疗体系和享誉省市的临床专家和护理团队。目前已是广东省医学会血管外科分会副主任委员单位、广东省医师协会血管病医师分会副主任委员单位、广东省健康管理学会血管病学专业委员会副主任委员单位、广东省临床医学学会血管外科专业委员会副主任委员单位、深圳市医学会外科专业委员会血管外科专业学组组长单位、深圳市医师协会血管外科分会主任委员单位、深圳市健康管理协会血管外科专业委员会主任委员单位、医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主任委员单位等。
同时，医院血管外科一次次从大众血管健康入手，一步步从疾病特点出发；从疾病治疗，拓展到疾病预防、健康教育、出院随访，科室、医院、社区、家庭、学校、企业纵贯立体构建健康体系。与患者疾病并肩作战，为深圳市民血管健康保驾护航。
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