肾性高血压,如何选择降压药 [复制链接]

作者：高丽丽

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肾性高血压是肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，是常见的继发性高血压。其危险因素有老年、高盐饮食、肥胖、甲亢、睡眠障碍、药物、肾移植等。

老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，或存在动脉粥样硬化，亦或肾动脉狭窄，及服用的多种药物，都直接或间接地致血压升高，比如：氯化钠的摄入量与血压密切相关，其增加致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不致血压升高。

肥胖，特别是腹型肥胖是肾性高血压的重要危险因素，肥胖者需代偿性维持较高的血压和GFR才可抵消肥胖所致的肾小管重吸收水钠增加而保持水钠平衡；甲状旁腺激素（PTH）引起血压升高可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、激活交感神经系统、诱导内皮素合成增加、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降及促进溶骨过程中钙与钠释放入血而致水钠潴留有关；睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋而致高血压，睡眠呼吸暂停综合征可致夜间缺氧，引起交感神经兴奋而致血压升高；高血压是肾脏移植受者最常见的并发症，其与免疫抑制剂和糖皮质激素有关，还与移植肾动脉狭窄（TRAS）、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病相关。

降压药的分类与区别

目前常用降压药主要是5大类，即钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。

5大降压药

肾性高血压的药物选用

1.肾血管性高血压（RVHT）

RVHT是各种原因所致的一侧或双侧肾动脉主干或分支完全或不完全闭塞而引起的血压升高，其发生是因肾血管狭窄，致肾脏缺血，激活RAAS。常见病因为多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人，大多有舒张压中、重度升高。降压治疗药物可选用ACEI、ARB、CCB和β受体阻滞剂等。

RVHT的药物选用

2.肾移植术后高血压

移植术后血压升高会致心、脑血管并发症的风险显著升高，并可致移植肾功能损伤，甚至致移植物功能丧失。移植后高血压的危险因素包括受者因素、供体因素及移植特异性因素。免疫抑制剂钙神经蛋白抑制剂（CNI）与高血压的发病关系最为密切，尤其以环孢素更为显著。糖皮质激素是致移植后高血压的重要因素，随着更新的移植后抗排斥方案的使用，其致高血压的作用有降低的趋势。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂致高血压效应较弱。

免疫抑制剂致移植术后高血压的机制及比较

肾移植受者使用降压药物需更注意平稳降压、避免有效血容量不足，并密切监测移植肾功能。《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》中建议肾移植术后高血压者首选CCB，是基于其能改善肾小球滤过率及移植肾的存活率，在移植肾动脉狭窄情况下也可安全使用。

肾移植术后高血压患者的降压药物

建议根据不同时期肾移植受者的特点选用降压药物：

①肾移植术后早期（3周内）：高血压主要是因容量负荷过重、使用钙神经蛋白抑制剂（CNI）和糖皮质激素等，利尿剂、CCB类、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI/ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，慎用。

②肾移植术后中期（3周-3个月内）：病情趋于稳定，CCB类可作为优选，合并蛋白尿者可选用ACEI/ARB，容量负荷仍过重者可选用噻嗪类利尿剂。

③肾移植术后长期（3个月以后）：降压目的为减少心血管事件及保护移植肾功能。因有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。