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本期编辑：耿红静
病例
说明
多功能造影导管致右冠脉开口大夹层，与导管和冠脉不同轴，再用力推注造影剂有关
更换JR4.0指引导管，BMW导丝尝试寻找血管真腔，造影剂冒烟显示右冠脉前向血流几乎中断，血肿扩展明显，导丝前进不顺利，患者血流动力学稳定，轻度不适
在球囊支撑下继续前进导丝，并用力推注造影剂冒烟，看看导丝在血管的位置
导丝顺利到达远端！继续利用推注造影剂的方法看看导丝是否在血管真腔！非常运气的是导丝真的在血管真腔！
最后从远端开始植入支架，封闭血肿和夹层！
海昌教授病例解析
这个病人多功能造影管造成了右冠脉近端的一个大夹层。抢救这种病人，最关键的是导丝能顺利找到右冠脉的血管真腔（选用软一点的导丝，缓慢操作）。
如果导丝前进不顺，可以用球囊支撑或者微导管支撑。如果一个导丝的走形很奇怪或者阻力很大，可以再下第二根或者第三根软导丝，反复尝试。
导丝到达远端以后证实导丝是否在血管真腔非常关键：因为在真腔，这个病人抢救成功；如果不在真腔，球囊扩张或者随后的支架植入就非常困难。
证实导丝在血管真腔的方法，包括：导丝反复重复无阻力到达右冠远端不同的分支血管；IVUS证实；把微导管送到血管非常远端，回抽有血液回流；小力量的利用微导管造影证实在血管真腔；利用左冠脉造影显示导丝在血管远端（用在右冠脉逆向显影时）。
一旦导丝在血管真腔，随后的支架或者球囊扩张都会容易些。铺支架时，从右冠脉血肿最远端往近端铺设。
大家记住，如果造影导管造成右冠脉大夹层，有血肿，正向显影不是很清晰时，进导丝尽量不用冒烟或者造影的方法来证实血管真腔，因为推注的造影剂压力会比血压高，如果夹层开口朝向右冠脉开口的位置时，推注的造影剂会使夹层和血肿进一步扩大，并向远端伸展，随后的处理会越来越困难。
海昌教授说
要点总结要牢记
1.多功能造影导管与右冠脉不同轴，推注造影剂前没有看导管压力，推注力量过大时可能会造成严重的右冠脉开口大夹层，夹层会向远端和/或主动脉窦内扩展；
2.如果右冠脉血流受影响，患者有症状，特别是血流动力学变化时，及时更换JR4.0指引导管，软导丝尝试寻找真腔；
3.软导丝顺利进入血管真腔是抢救的关键，证实导丝在血管真腔的最常用方法是：导丝能够无阻力重复进入远端不同分支血管、IVUS证实、远端微导管造影、对侧冠脉造影逆向显影，其中IVUS最安全准确；
4.反复用力推注造影剂证实导丝是否在血管真腔往往会使夹层进一步扩大，壁内血肿向远端扩展，应该尽量避免；
5.密切
