能不能治疗白癫病 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8954085.html随着血压测量技术的发展，四肢血压测量变得更为准确、简便、易行。四肢血压测量对于周围动脉疾病的筛查及诊断价值已得到认可，且其在评估心血管风险、筛查亚临床动脉粥样硬化疾病以及心血管事件和死亡预警中的作用也日益显现。
概述
年，国外学者首次提出四肢血压同步测量可作为临床实践的一种工具。四肢血压同步测量是指将4个袖带分别置于左、右上臂肱动脉处和左、右踝部足背动脉或胫后动脉处，同步获得四肢血压数值。利用上述测量值，可分别计算臂间血压差异（IAD）、踝间血压差异（IAND）、踝臂指数（ABI）等项指标（图1），有助于更为全面地了解血压信息，避免单一血压指标可能导致的误差。上述指标可用于周围动脉血管疾病的筛查和诊断，还能用于预测心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险。
无创性四肢血压的测量方法
1.基本要求：规范操作是准确测量血压的前提和基础。
2.测量设备：采用经国际标准［欧洲高血压协会（ESH）、英国高血压协会（BHS）或美国医疗器械促进协会（AAMI）］验证合格并符合ISO--2：（E）标准的示波法血压测量设备。一般临床和研究计量的血压单位用mmHg表示。
3.测量人员：由经过血压测量培训并考核合格的医师、护士及技术人员实施。
4.测量方法：测量上臂血压时应选用大小合适的袖带，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，气囊宽度需覆盖上臂长的37%～50%，长度达到上臂周长的75%～%。
既往下肢血压是测定腘动脉血压，目前多测定踝部血压。
使用符合国际标准的示波法血压测量设备同时测量患者的四肢血压，连续测量2次，每次间隔1～2min，取后一次测量值或2次测量的平均值。
四肢血压差异的计算及评价标准
一、IAD
1.双臂血压测量的方法比较：
2.IAD的评价标准：正常情况下，多数人右臂收缩压比左臂高2～3mmHg，舒张压差异则更小。
二、IAND
1.双踝血压测量的目的：（1）在不能获得上臂血压的人群中作为上臂血压的替代，尤其适合于血液透析患者，此类患者的上臂动脉瘘可影响IAD评价。（2）用于计算ABI。
2.IAND的计算：与双臂血压测量一样，目前要求双踝血压测量也采用同步法。通常用2台型号相同的示波法血压测量设备测量2次，分别计算左、右踝部收缩压和舒张压的平均值，其绝对差值即为收缩压IAND（sIAND）和舒张压IAND（dIAND）。
3.IAND的评价标准：IAND增大是一个新的概念，尚无统一评价标准。
三、ABI
ABI为踝部收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值。
1.不同ABI评价方法的比较：
2.ABI的评价标准：正常情况下，踝部收缩压高于上臂收缩压，因此ABI1。然而，目前通用的ABI的正常值范围为1.00～1.39，故其下限的临界值为0.91～0.99（心血管风险增加，需进一步检查）。双侧ABI≥1.4提示主动脉和大血管壁钙化和硬化。
我们基于国内外的研究结果，对评价标准正常参考值提出了建议（表1）。
表1成人四肢血压测量的相关指标及其临床意义
上臂血压正常参考值为90～/60～89mmHg
踝部血压正常参考值，青年人～/60～89mmHg，中老年人～/60～89mmHg
臂间血压差异（IAD）收缩压IAD10mmHg，提示心血管事件和外周血管病风险增加；收缩压IAD20mmHg，舒张压IAD10mmHg，提示上臂相关动脉非对称性狭窄（狭窄侧血压降低）
踝间收缩压差异（IAND）收缩压IAND15mmHg，提示下肢动脉非对称性狭窄（狭窄侧血压降低）
踝臂指数（ABI）正常参考值1.0～1.40.9～1.0提示心血管风险增加
双侧ABI0.9提示主动脉狭窄
单侧ABI0.9提示下肢动脉非对称性狭窄
双侧ABI≥1.4提示主动脉和大血管壁钙化、硬化
踝-臂间收缩压差异正常情况下踝部收缩压比上臂收缩压高17～20mmHg以上
四肢血压差异的临床意义
一、IAD
1.IAD的病理基础：
2.IAD的临床价值：
（1）减少高血压误诊：如果仅测量单臂血压，而恰好该侧动脉存在狭窄则可导致漏诊高血压，因为该侧臂的血压低于真实的大动脉压。
（2）筛查头臂和上肢动脉狭窄：即使是通过序贯法确定的IAD增大，IAD持续升高亦是诊断锁骨下动脉、腋动脉和肱动脉狭窄的重要体征。
（3）预测全因和心血管疾病死亡：
（4）IAD和慢性肾脏疾病（CKD）的关系：IAD可预测3期CKD（估算的肾小球滤过率60ml·min?1·1.73m-2）。
（5）IAD可预测心血管死亡与全因死亡：IAD具有评估预后的价值。
二、IAND
1.IAND的病理基础：
2.IAND的临床价值：
（1）筛查和诊断间歇性跛行：间歇性跛行是由下肢动脉狭窄性病变引起的一种临床表现。
（2）预测CKD进展：
（3）预测全因和心血管疾病死亡：
总之，相对于IAD而言，有关IAND与心血管疾病的关联研究较少。
三、ABI
1.ABI的病理基础：
2.ABI的临床价值：
（1）诊断下肢动脉和主动脉狭窄：年美国心脏病学会/美国心脏协会外周动脉疾病管理指南将ABI分为6级，即1.0～1.4为正常范围；0.9～1.0属于可接受范围；0.8～0.9提示可能存在动脉疾病，需要积极控制危险因素；0.4～0.8提示中度动脉疾病；≤0.4提示重度血管疾病；≥1.4提示血管钙化或阻力负荷过重。在经血管造影确诊的下肢动脉狭窄性的患者中发现，ABI1.0时下肢大动脉50%狭窄的敏感度为90%、特异度为98%。
（2）预测心力衰竭发生风险：
（3）预测全因死亡和心血管疾病死亡：
3.ABI增大的病理基础和临床价值：ABI增大（≥1.4）的情况有2种，一是主动脉和大血管的钙化和硬化，二是头臂和锁骨下动脉狭窄闭塞导致肱动脉收缩压降低。
四、影响四肢血压差异评价的因素
1.心律失常：严重的心律失常（如心房颤动）可影响四肢血压差异评价。
2.经桡动脉介入术：经桡动脉途径的冠状动脉介入术已广泛应用于临床。该途径可能引起肱动脉和桡动脉痉挛、狭窄，甚至闭塞等并发症，从而影响IAD的评价。
五、四肢血压差异评价中的注意事项和存在的问题
1.IAD评价的注意事项：IAD是双臂血压水平的差值，在不同状态下IAD可能有一定的变化。
由于基础血压对IAD评价有明显影响，因此有学者提出了有关IAD的新指标，如基础血压校正的IAD和臂间血压比值，这2种指标受基础血压的影响较小。
此外，双臂血压测量可以用于界定血压测量臂，血压更高的一侧为血压测量臂。
2.ABI测量和评价存在的问题：
（1）ABI测量缺乏标准化的规程：
（2）下肢动脉狭窄性病变诊断的假阴性现象：
（3）四肢同步血压测量的上臂血压可能高估单臂血压：
特殊疾病患者四肢血压的差异
一、主动脉夹层
1.主动脉夹层患者的四肢血压差异：由于主动脉夹层可波及头臂动脉或髂总动脉，约30%的患者颈动脉、肱动脉或股动脉脉搏减弱或消失。A型夹层的患者，当双侧锁骨下动脉受累程度不一致时，可造成IAD增大。B型夹层的患者，因夹层导致主动脉和下肢动脉狭窄，可表现为ABI降低。当双侧髂总动脉或股动脉受累程度不一致时可产生IAND增大。
2.主动脉夹层患者四肢血压差异的临床价值：《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》指出，主动脉夹层血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和/或脉搏不对称的表现。急性胸痛患者应进行四肢血压测量，对于急性严重胸、背痛患者，四肢血压差异对主动脉夹层诊断具有较大价值。
二、大动脉炎
大动脉炎主要表现为IAD和ABI增大。但是，大动脉炎也可导致胸降主动脉和腹主动脉狭窄，理论上此时患者ABI减小，但如伴有锁骨下动脉狭窄，ABI也可能正常。一些大动脉炎患者随着年龄增长可能并发高血压，但由于大动脉炎导致头臂和锁骨下动脉狭窄，上肢血压的测量值可能低于主动脉血压，可能会延误高血压诊断，此种情况下踝部血压测量是诊断高血压的重要途径之一。
需要进行四肢血压测量的重点人群
1.IAD增大的患者：当sIAD20mmHg时，建议进行四肢血压测量，以便全面了解周围血管病变情况。
2.青少年高血压患者：排除主动脉缩窄。
3.急性胸痛患者：进行急性主动脉夹层的鉴别诊断。
4.间歇性跛行或肢体无力、怕冷的患者。
5.血压升高程度与靶器官损害不相称的患者。
6.难治性高血压患者。
7.疑似大动脉炎或既往患过大动脉炎的患者。
8.糖尿病患者。
此外，四肢血压测量也可作为心血管高危患者的一种筛查措施。重点人群及心血管高危患者可参考成人四肢血压测量应用流程进行检测（图2）。
临床上广泛开展的颈动脉和锁骨下动脉斑块超声检测，目的是早期筛查心血管疾病高危患者。相对于超声动脉斑块检查，四肢血压测量可以更简便、价廉地检出具有血流动力学改变的周围血管病高危人群。
总结与展望
四肢血压测量已经从科研工具发展成为临床检查手段，越来越广泛地应用于临床。除经典的四肢血压测量外，临床上目前还会测量运动ABI和趾臂指数等。国内不少学者开展了四肢血压测量工作和相关研究，如我国学者发现单臂运动或缺血可以导致臂间舒张压差异，而这种差异可反映血管内皮功能。
然而，四肢血压测量仍存在一些不足：仅能提供动脉血管病变的线索，病变动脉的具体部位及程度需要影像学检查才能确定；四肢血压同步测量设备的一致性尚需进行评价；目前基层医疗卫生机构对四肢血压测量意义了解不足，除应加强普及外，还应配备适合不同级别医疗机构使用的四肢血压测量设备。我们相信这项简便、价廉的外周血管病和高危心血管疾病的筛查、诊断方法将会在临床上推广应用。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人四肢血压测量的中国专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中华心血管病杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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