余振球教学查房
年5月20日下午，跟随贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院心内科参加教学查房学习。普定县高血压诊疗中心主任，医院工会主席、心内科主任李永文及全科室医务人员人员一起查房。
一、积极治疗，争取时间余振球教学查房（一）病历资料
62岁女性患者，因“发现血压升高伴头昏5+年，加重伴头痛1周”入院，省中心第九批短期进修学习班学员、医院心内科医生王成霞汇报病史如下：
1、病史
现病史：5+年前因头昏就诊于外院测血压发现“血压升高”。自诉血压最高+/-mmHg，长期口服“非洛地平缓释片”控制血压，自诉服药后血压波动在-/-mmHg。
1+月前出现头痛，呈阵发性，伴头昏、休息后未见明显缓解，偶尔腿软乏力，左侧腰伴烧灼感。服药后测血压波动在-/？mmHg，规律服药。无心慌、心悸，无恶心、呕吐、无面摊、流涎，无二便失禁，感觉障碍等症，一直未诊治。故今为求进一步诊治就诊我院，门诊测血压/mmHg，以“高血压原因”收入我科，患者病来神志清楚，睡眠可，夜尿2-3次，白昼尿4-5次。
既往史：13年前患者因“左胸腹部疼痛”医院，考虑肾结石(具体不详)行“剖腹探查左肾切除术”。左腰后侧有15cm疤痕，手术治疗后症状缓解、期间未诉特株不造。3天前因“腰部疼痛”就诊于某县人民院完善双肾输尿管膀院检查提示左肾切除术后、右肾回声增高、右肾结石、右肾囊肿。
个人史：无吸烟、饮酒史。
家族史：否认家族遗传倾向性疾病史。
2、查体
血压/mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心率78次/分，心律齐，各心脏瓣膜未闻及杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查
血常规：未见异常。
尿常规：尿蛋白+-，隐血-。
血生化：Cr.5umol/L，血糖6.09mmol/l，TC4.31mmol/L，TG1.74mmol/l，HDL-C1.mmol/l，LDL-C1.7mmol/l，K4.38mmol/l，HCY15.23umol/L。
甲功：FT34.91pmol/ml，FT.56pmol/L，TSH1.98uIU/ml。
心电图：窦性心律，心率70次/分。
心脏彩超：左室内径39mm，左房30mm，室间隔11mm，左室后壁厚度10mm。三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。
颈动脉彩超：未见明显异常。
双肾动脉：左肾切除术后，右肾中极部小囊肿，右侧肾动脉血流频谱未见明显异常。
双肾输尿管膀胱检查提示：1）左肾切除术后；2）右肾回声增高；3）右肾结石；4）右肾囊肿。
动态血压：全天平均血压/98mmHg，白天血压/mmHg，夜间血压/93mmHg。平均心率74次/分。
腹部CT：右肝钙化或肝内胆管结石。左肾切除术后，右肾结石，右肾囊肿，右肾筋膜少许炎性改变。
头颅CT蝶鞍密度稍低。
4、诊断
1）头昏原因：原发性高血压3级很高危组
2）左肾切除术后
5、诊疗
非洛地平缓释片
硝酸甘油
（二）教学查房余振球给患者查体1、点评
余振球问：怎么有两份病例？
王成霞答：一份是首诊的医生收治时候写的，一份是我接管床后写的。
余振球指出，现在做事讲究的是效率，接管床后在原来的上面改，要么就首诊负责，谁收谁管，不需要重新询问病史，可以节约很多时间。
问：既往史里的既往血压怎么没血？
答：患者57岁以前没有测过血压。
2、核实病史
余振球问：现在吃的哪几种降压药？
王成霞答：非洛地平。
问：以前吃过哪些药？
答：明确的有硝苯地平、非洛地平缓释片，也吃过不详药名的胶囊。
问：现在降压药应该怎么调？
答：应该加β受体阻滞剂。
问：心率多少？
答：每分钟70次。
问：你知道应该加，但为什么没有加呢？
答：肾功能不好，想请肾内科会诊后再加。
余振球说，会诊是你们已经有诊疗方向了，请专科来确定一下，加β受体阻滞剂与肾内科会不会诊都要加。
问：这么高的血压，还要加什么药？
答：医院有的ARB只有厄贝沙坦。
余振球说，现在加厄贝沙坦，这不是找事干吗？肾小肾小球滤过率是多少？
答：17.12ml/min×1.73m2。
问：肾小球滤过率低于多少就要透析？
答：15ml/min×1.73m2。
余振球说，糖尿病患者小于15ml/min×1.73m2要透析，没有糖尿病小于10ml/min×1.73m2要透析。
问：点硝酸甘油时吃非洛地平没有？
答：吃的，那时候血压/90mmHg。
问：现在不点硝酸甘油，血压多少？
答：/mmHg。
余振球说，说明硝酸甘油对他的血压效果也是20mmHg。符合每种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。静脉药撤了以后就要加上口服药物。
问：α受体拮抗剂有没有？
答：没有。
余振球说，找领导把他批下来，现在能用的还有两种药，今天就可以用上来。对于肾上腺的小囊肿，它和患者和平相处就行了，你也别嫌弃它，他就在那里呆着就完了，你也不能把它切了，但是肾结石要看一下位置。
余振球问：你年轻时候测过血压没有？
患者回答：没有，左肾切除手术的时候才测过血压（5年前）。
问：你怀孩子时脚肿不肿？
答：不肿。
问：头疼多长时间了？
答：三年了。
问：一天中什么时候痛的厉害些？
答：早上明显，其他时间也痛。
（患者人生首次测血压就是高的，且是以心血管疾病发作就诊发现高血压，故高血压病程至少5年以上。而继发性高血压相关症状分析受限，患者肾切除有可能已经肾性高血压了，也有可能是高血压很多年肾功能损害。）
问：现在胳膊腿活动有问题没有？
答：没有。
（脑血管疾病相关症状未问出。）
问：你胸痛不痛啊？
答：不痛，有时间有点闷。
（高血压患者出现胸痛主要是冠心病心绞痛。胸闷的原因就多了，血压很高本身就会出现胸闷，但是血压下降后症状就缓解了；心功能不好也会胸闷，心脏彩超就能看出来；最后就要考虑冠心病心绞痛）
问：胸闷多久了？
答：一个星期
问：是活动时胸闷，还是休息时胸闷？每次胸闷要多长时间？
答：活动时、累了都会胸闷，感觉一整天都不舒服。
问：还能平躺吗？睡到半夜有憋气憋醒的时候没有？
答：能平躺的，没有憋气憋醒
问：入院后点硝酸甘油时胸闷吗？
答：点药的时候要好一点。
3、诊疗建议
患者切肾的原因和高血压病因很重要，如果是肾结石切肾的话，这个原因与高血压没有关系；但如果是切肾之前肾功能就有问题，RAAS系统激活，那就和高血压关系密切。有的是肾结核切肾，有肾结核就预想到大动脉炎，但这种患者全身血管斑块、狭窄、硬化会很重，而该患者不是，所以不考虑。
如果该患者定为原发性高血压，那么单肾保护是目前治疗的难点。至于降压问题，他现在来讲ACEI/ARB没机会用，如果透析了，算是给ACEI/ARB创造了使用条件。
现在钙拮抗剂是主力，可以足剂量使用保护靶器官；硝酸甘油虽然不是降压药物，但有降压效果，且能扩张肾动脉增加肾脏血流；β受体阻滞剂、α受体阻滞剂可以用。
心衰问题，现在胃肠道瘀血口服药物吸收不好，尽量静脉给药，告诉家属做好透析准备，告知家人，包括精神准备和经济准备，通过调整治疗方案进一步观察，看肌酐能不能下来一点，为患者推迟透析争取时间。
二、重症救治，整体考虑余振球教学查房（一）病例资料
患者，女，80岁，因“胸闷、气促3+小时”入院，管床医生汇报病史如下：
1、病史
现病史：家属诉患者3+小时前无明显诱因出现胸闷、气促，感呼吸困难，无恶心、呕吐，无心前区压榨样疼痛及肩背部放射痛等不适，在外未经系统诊治，今为进一步诊治，遂由家属拨打急救电话接入我院急诊科，测得血氧饱和度62%，急诊科急查血气分析回示：PH7.35，PCO.6mmHg↓，PommHg↓，Hct56%↓,cHCO.7mmol/L。胸部CT示肺水肿表现、双肺纹理增多、紊乱，左心室增多，双侧胸腔少量积液，胸椎退行性变，肝右叶囊性改变。经急诊科予无创呼吸机辅助呼吸、解痉平喘等对症抢救支持治疗后，患者症状未见明显改善，且氧饱和度不能维持，考虑患者病情危重，故急症以“冠心病、肺部感染、急性呼吸衰竭”收入我科进一步监护治疗。
既往史：患者有13年“高血压”病史，最高峰值达/？mmHg，期间规律口报降压药治疗(具体不详)。有12+年“脑梗塞”病史(具体不详)。有5+年“慢性胃炎”病史。患者因“胸痛8天”于-08-23至-09-05于我院内二科住院治疗好转出院。
个人史：无吸烟饮酒史。
2、体格查体
BP/59mmHg，SP%。精神萎靡、问答尚可切题，面色苍白。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音租、可间及散在湿性啰音，心浊音界扩大，心前区无异常隆起，心音有力心率95次/分，节律齐，各提膜听诊区未闻及杂音；骶尾部见0.5*0.5cm皮肤破溃、未见异常渗血渗液。双下肢凹陷性水肿。左侧巴彬斯基征可疑阳性，余病理反射未引出，右侧肌力5级、肌张力正常，左侧上肢肌力4-5级、下肢肌力0-1级、肌张力减弱。GCS评分E4V5M6=15分。
3、辅助辅查
血常规：白细胞数目27.63X10~9/L、中性粒细胞数目24.23X10~9/L、中性粒细胞百分比87.70%、红细胞数目2.77X10~12/L、血红蛋白90.00g/L、红细胞压积26.%、血小板数目.0x10~9/L、血小板压积.39%。C反应蛋白.4mg/L，血沉mm/h，降钙素原0.34ng/ml。
尿常规：蛋白-，潜血3+。
血生化：尿素测定23.75mmol/L、肌酐测定.6umol/L↑、血清尿酸测定.7umol/L↑、K4.34mmol/l，BNP06.28pg/ml↑。甘油三酯10.16mmol/l↑，胆固醇4.88mmol/l，HDL-C1.39mmol/l，LDL-C3.03mmol/l↑，血糖5.56mmol/l，HCY21.28umol/L。肝功能、心肌酶未见明显异常。
心电图示：1.窦性心律92次/分，2.房性期前收缩，3、ST段下移。
颅脑CT示：右侧基底节区、双侧侧脑室前、后角旁、右侧半卵圆中心、右额、顶叶软化灶，建议复查。
胸部CT回示：1、.肺水肿表现:2.双肺纹理增多、紊乱;3.左心室增大，建议进一步检查;4.双侧胸控少量积液;5.胸椎退行性变;6.肝右叶囊肿表现。
4、诊断
1）冠心病?心功能III-IV级
2）肺部感染
3）急性呼吸衰竭
4）MOOS
5）高血压2级根高危组
6）脑梗死
7）慢性胃炎
8）上消化道出血
5、处理
抗感染、止咳化痰、
胺碘酮
硝酸甘油
（二）教学查房余振球教学查房1、核实补充病史
余振球问：以前有糖尿病吗？
患者答：没有。
问：空腹血糖多少？
管床医生答：随机血糖7.8mmol/，空腹静脉血5.56mmol/l。
问：目前肾小球滤过率多少？
管床医生，第一次查肌酐.9umol/L，eGFR11.36ml/min×1.73m2，第二次查肌酐umol/L，eGFR10.65mol/min×1.73m2，最近一次血肌酐umol/L，eGFR32.97mol/min×1.73m2。
问：该患者现在最突出的症状是什么？
答：主要是气促。
问：现在冠心病用的是什么药？
答：因患者目前有消化道症出血症状，所以只泵硝酸甘油。
问：用了硝酸甘油后，症状和之前相比如何？
答：胸闷气促也没见明显改善。
问：心梗坏死标志物查了没？
答：查了没问题，就是BNP高的厉害，胸部CT提示肺水肿，考虑急性左心衰，因患者一直卧床的，还没去做心脏彩超，心脏叩诊心浊音界扩大。
2、诊疗建议
该患者冠心病诊断确诊无疑，冠心病一定要给他分型。冠心病分型：猝死、心肌梗死、心绞痛、缺血性心肌病、无症状缺血。他有症状，所以诊断冠心病不稳定型心绞痛，冠心病可以有心衰，无论是心梗还是心绞痛都可以有心衰。
肾功能不好，他已经接近透析了，但是他一透析麻烦在哪呢？一透析动静脉分流就相当于短路，心脏负担就会加重，一下子就会憋过去。另外要给家里人交代清楚，该转院的转院，医院的肾内科会诊。
透析有腹膜透析、静脉透析，腹膜透析考虑心功能，别看该患者年龄不大，只有79岁，服膜透析的过程中，心脏负担得增大，但他肺部感染的问题，随便一折腾，腹部感染。静脉透析对心脏负担大，但静脉透析有两个好处，容量多了利出去的也多，相当于起到利尿的作用，而且只要一透析以后ACEI/ARB就可以用了。
硝酸甘油可以用，但是不可能点一个月，更不能点三个月吧，给口服药因为胃肠道疾病又吸收不了，所以这些都是问题。肾功能衰竭患者不适合用硝普钠，氢化物重度是很严重的。
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