年4月6日，在广州白云国际会议中心举办的中国南方心血管病学术会议（SCC）中的冠脉与周围血管介入沙龙（CPIS）的现场，来自中医院血管外科的蒋雄京教授，代表中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组，详细阐述了肾动脉狭窄介入治疗的专家共识。
肾动脉狭窄介入治疗的专家共识（Figure1）
临床线索提示肾动脉狭窄，首先行无创影像学评估（CTA/MRA/DUS）,若狭窄直径＜50%，建议阻断病因和危险因素治疗。若狭窄直径≥50%，则先进行病理生理评估。若为肾血管性高血压或缺血性肾病，再行临床、解剖学评估血管重建的风险及获益，选择性行血管重建。
Figure1
肾动脉狭窄介入治疗的专家共识
肾动脉狭窄介入策略选择的核心要素
肾动脉狭窄介入治疗，需综合考虑以下要素，以决定患者的个体化治疗策略：
1、病因要素：狭窄原因（如动脉粥样硬化/大动脉炎/纤维肌发育不良(Fibro-muscularDysplasia，FMD)/其他）。
2、解剖要素：狭窄程度、解剖条件是否适合血管重建。
3、病理生理（功能）要素：是否导致肾血管性高血压或是否导致缺血性肾病。
以下情况若具备2项或以上，提示肾脏严重受损，血管重建往往无效：1、患肾长径≤7cm；2、尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；3、CT或MR显示肾实质有大量无灌注区；4、患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；5、血肌酐≥3.0mg/dl；6、肾内动脉阻力指数≥0.8。目前尚无特异的检查能确定缺血的肾小球处于休眠或坏死状态。
肾动脉狭窄的合理治疗
应基于完善的诊断，就其病因、病理生理和解剖进行针对性的治疗。治疗目标是阻断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。肾动脉血运重建，近期治疗目标是治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应；远期目标为减少肾动脉狭窄相关的心脑血管事件和死亡。
不同病因的药物治疗：动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压、抗血小板和降糖治疗等。重点是降脂治疗。根据《中国血脂指南》指导降脂治疗。大动脉炎导致的肾动脉狭窄，主要针对非特异性炎症，初始治疗为糖皮质激素（0.5mg/kg，qd），尤其是在急性炎性活动期。如炎症指标仍不能控制在正常范围，可加用免疫抑制剂。原则上要长期适量维持，缓慢减药。FMD导致的肾动脉狭窄，可考虑基因治疗。
肾动脉血运重建的解剖/临床指征
肾动脉血运重建策略的制定应系统评估患者的病因、解剖和病理生理，包括预期寿命、合并症、血压控制难易程度及患肾功能是否可逆等，预估风险/获益，从而选择是否血管重建。
推荐最小阈值为直径狭窄50%，直径狭窄＞70%是比较有力的解剖学指征。有确切的证据支持肾动脉狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，因此高血压和肾功能损害是肾动脉血运重建的病理生理指征。高血压持续2-3级（未服降压药）为必须具备的临床基本指征，除非患者合并严重左心功能不全；恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧狭窄合并肾功能不全；合并一过性肺水肿、左心功能不全或不稳定心绞痛。
肾动脉狭窄血管重建手术方法选择
目前一般推荐介入治疗，若病变不适合行介入治疗或病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建、造影剂过敏、服用抗血小板药物有禁忌、作为介入治疗失败的补救措施等，转而运用外科治疗。外科治疗包括动脉内膜切除术，旁路搭桥术及自体肾移植术等。
大动脉炎所致的肾动脉狭窄的介入，腔内血管成形术（PTA）的指征相对宽松（肾动脉狭窄＞50%；持续高血压＞/mmHg。）大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA。单纯PTA治疗大动脉炎的效果较好；这类病变放置支架远期结果不清楚。因此一般不使用血管内支架，仅作为PTA失败的补救措施。
针对肾动脉FMD的处理，肾动脉FMD如导致肾血管性高血压，药物治疗应遵循高血压指南。对于FMD导致的肾动脉病变，如无高血压，是否需要积极干预仍无定论。如直径狭窄≥50%，且伴有以下情况应考虑血运重建：（1）持续高血压2-3级，有肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活或缺血性肾病的证据；（2）高血压新进发病且年龄≤40岁，治愈可能性更大；（3）患肾动脉的病变适合血管重建。血管重建方式，首选PTA（串珠样病变反应最佳）。PTA后明显弹性回缩/再狭窄或PTA补救性治疗推荐支架置入。PTA无法充分扩张的病变推荐外科直视手术，不宜用切割球囊或支架。
总 结
肾动脉狭窄的病因谱不同，介入治疗策略需依据病因选择。对于介入治疗的解剖/病理生理指征均符合的患者，肾动脉支架术可达到控制血压和改善肾功能的效果，同时可以降低心血管事件发生率和死亡率。
至今已发表的肾动脉介入及药物治疗临床结局随机研究方法学尚有缺陷，结论有待商榷。我国肾动脉介入的临床实践结果与国外不同，我们需要根据中国人自己的临床数据，建立中国人的介入指征标准体系。
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