大动脉炎

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多学科会诊期脾胃病科 [复制链接]

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会诊病历:大面积脑梗死合并心律失常

申请科室:脾胃病科

会诊时间:年11月26日

参加科室:脑病一科脑病二科康复科心血管科重症监护病区骨伤科肺病科营养科放射科医务科脾胃病科全体医护人员。

住院医师贾璐萌汇报病例

基本信息:患者李某,男,70岁,已婚,主因意识不清伴失语、右侧肢体活动不利5天收入院。

既往史:既往高血压病史10余年,血压最高达/mmHg,平素未用药治疗,血压控制不详;否认心脏病、糖尿病病史,否认食物、药物过敏史。

现病史:患者于入院5天前无明显诱因突然出现意识不清,伴失语、右侧肢体活动不利,呈持续性,无恶心、呕吐,无牙关紧闭及双目上视,无抽搐,无高热、寒战,家中未诊治,即刻来我院就诊,行头颅CT示:1.脑干区低密度灶?考虑脑内多发腔隙性梗塞灶。老年性脑改变。建议MRI检查。2.右肺中叶少许慢性炎症可能。动脉粥样硬化。贲门管壁略增厚?后以“中风病”收治脑病二科,依据症状、体征及头颅CT所见,考虑大面积脑梗死,因存在血压大于/mmHg,低密度信号大于大脑中动脉供血区1/3绝对禁忌症,在评估出血和获益风险比后暂不行静脉溶栓治疗,向患者及家属交医院行动脉取栓治疗。医院,拟行手术治疗,麻醉后心率低至30次/分,未行手术治疗,后转入该院重症医学科,给予清除自由基、活血化瘀、抗血小板聚集、改善侧支循环及对症支持治疗4天,病情无明显改善,意识不清进行性加重,为求继续治疗转入我院。

体格检查:T36.3℃P55次/分R21次/分BP/mmHg浅昏迷,查体不合作。双侧瞳孔正大等圆,直径2mm,对光反射迟钝。颈软无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,四肢肌力肌张力查体不合作,生理反射存在,右侧巴氏征阳性。

辅助检查:

-11-12头颅CT(医院)示:1.脑干区低密度灶?考虑脑内多发腔隙性梗塞灶。老年性脑改变。建议MRI检查;2.右肺中叶少许慢性炎症可能,动脉粥样硬化,贲门管壁略增厚。

-11-12头颅+肺CT(医院)示:左额颞叶、岛叶低密度影,考虑脑梗死可能,建议结合MR检查;2.双侧基底节区、额叶多发腔隙性脑梗死、缺血灶。

头颈部CTA、增强示:1.头颈部动脉血管粥样硬化改变,管腔不同程度狭窄,左侧大脑中动脉M1段闭塞;2.考虑前交通动脉小动脉瘤,建议DSA检查;3.左侧额颞顶叶大范围低灌注,左侧额叶局部梗死。

-11-17床旁心电图示:1.窦性心动过缓(心率50次)2.ST-T改变。

-11-18D-二聚体1.33mg/L↑;心肌酶6项示:乳酸脱氢酶U/L↑,α-羟丁酸脱氢酶U/L↑;肝功能示:总胆红素20.7umol/L↑,间接胆红素16.1umol/L↑,γ-谷氨酰转移酶52U/L↑,血清总蛋白58.6g/L↓;肾功能示:尿素氮10.28mmol/L↑;尿常规示:红细胞51.04p/ul↑,白细胞31.68p/ul↑,细菌.76p/ul↑,蛋白质(+)↑,比重1.↑,尿潜血++↑;降钙素原、凝血六项、C反应蛋白、电解质未见明显异常。

-11-25头颅+肺CT(危急值)示:左侧额颞枕顶大面积脑梗塞;脑内多发梗死、软化灶,双肺上叶轻度气肿,右肺上叶及中叶少许慢性炎症,双侧胸腔少量积液,动脉粥样硬化。

-11-26动态心电图:1.窦性心律、心动过缓(平均心率47次/分);2.偶发房性、室性早搏;3.交接性逸搏、加速的交接性心律;4.室性逸搏。

治疗:入院后即刻下病重,给予心电、指脉氧监测,氧气吸入,治疗上给予抗血小板聚集、降脂抗动脉硬化、清除自由基、改善脑循环、改善侧支循环、脱水降颅压、预防应激性溃疡、抗感染、提升心率及对症支持治疗。

目前诊断:

1.大面积脑梗死;

2.高血压病3级极高危组;

3.心律失常、窦性心动过缓;

4.肺炎;

5.脑动脉瘤。

会诊目的:

1.脑病一科、脑病二科针对患者大面积脑梗死病因分析,指导治疗,评估预后,头颈部CTA增强提示前交通动脉小动脉瘤,是否有手术指征;

2.请康复科指导该患者康复治疗;

3.心内科针对患者心率偏慢,夜间心率低至30次每分,目前是否有起搏器置入指征,置入时机,及当前药物治疗进行指导;

4.请重症医学科、肺病科针对患者肺部感染情况及胸腔积液原因进行分析及指导治疗;

5.请营养科给予营养指导;

6.请放射科讲解此患者的头颅、肺CT。

高梅娟主治医师(放射科副主任):通过阅片发现此患者症状及CT表现相符,诊断明确。头、颈CTA上可见大脑中动脉闭塞段,有动脉粥样硬化表现,考虑大脑中动脉闭塞由于动脉粥样硬化所致;CTA提示脑血管小动脉瘤,建议其完善DSA检查。

周学兵主治中医师(脑病二科副主任):针对此患者,从症状定位梗死部位,依据其失语、双眼向左下完全凝视、伴右侧肢体活动不遂,结合头CT,定位左侧大脑大面积脑梗死。急性脑梗死治疗最根本目标为挽救缺血半暗带,避免或减轻原发性脑损伤。患者发病时间短,处于溶栓期内,但存在血压大于/mmHg,低密度信号大于大脑中动脉供血区1/3绝对禁忌症,未予溶栓,并就溶栓适应症及禁忌症进行讲解。该患者大面积脑梗死,应注意2-4周后自发性出血及癫痫大发作可能,向患者家属交代病情。

郭潇主治医师(营养科主任):该患者老年男性,身高cm,体重70kg,BMI23.66kg/㎡。全天所需能量为:kcal,蛋白质70g。该患者早期已积极给予肠内营养,肠内摄入量已达到0ml左右,kcal热量,并可继续增加。并就其一项研究进行讲解,早期积极肠内营养可延长患者生存期。胃管保存时间应至患者能独立安全进食足量食物方可去除。

常俊梅主治医师(肺病科医生):患者现无发热等不适,化验C反应蛋白、降钙素原均正常,复查肺CT提示炎性病变较前吸收,建议降级抗生素治疗,注意预防尿路感染;双侧胸腔积液,注意心力衰竭可能,完善心脏彩超、胸腔彩超及BNP辅助诊治。

王姝莲副主任中医师(重症监护病区主任):患者咳嗽、咳痰不明显,肺CT可见少许炎性病变、少量胸腔积液,考虑炎性病变引起渗出液可能性大,继续抗感染及对症治疗,暂不予以特殊治疗;嘱其半卧位,勤翻身拍背,加强护理。

贾彦明副主任医师(心血管科主任):1.依据该患者症状、CT、CTA,大脑中动脉闭塞性脑梗死诊断明确。2.依据动态心电图,该患者平均心率47次/分,该患者低灌注存在,有心脏起搏器置入指征,但其出血及感染风险大,建议其在病情急性期期间,可予临时起搏器置入,对其预后较好;药物治疗方面可选择安茶碱、异丙肾上腺素、阿托品等药物,但需注意药物副作用。3.可选择体外反搏治疗加强康复。

张俊英主任中医师(治未病科主任):患者年老体弱,大面积脑梗死合并心律失常诊断明确,注意突发心脏骤停等心血管事件可能,建议先予床头康复,该患者目前处于促醒阶段,针灸促醒效果明显,逐渐增加功能恢复,防止肌萎缩,避免长期卧床引起压疮可能。

牛敬宪主任中医师(脑病一科主任):①针对此患者既往史进行分析,既往高血压、吸烟史为其高风险因素,查体:双侧颈动脉可闻及血管杂音,说明该患者动脉粥样硬化斑块致狭窄形成。②大脑中动脉闭塞多见于房颤致栓塞可能,但该患者既往无心脏病病史,暂不考虑;动脉炎致栓塞为突然发病,暂排除;动脉粥样硬化斑块脱落致栓塞脑梗死可能。③从治疗方面分析:1.头高脚低位,头高30°;2.予以脱水药治疗,可高渗盐静点(若有心脏病需慎重);3.该患者长期卧床、生活不能自理,防治静脉栓塞,建议其抗凝治疗从2-4周后开始;尽量早期康复;可用空气压力波治疗,完善双下肢血管彩超,若有不稳定斑块,不建议应用;4.预防感染;5.CT动态观察,注意出血;依据动态脑电图进行预后评估,若脑电波波形多正常,预后好,若异形波多,则预后差;6.控制血压、血脂,血压不宜过低;7.亚低温治疗可作为神经保护治疗的有效措施;8.侧支循环建立:丁苯肽、尤瑞克林等;9.该患者心动过缓,脑灌注不足,对心律失常方面进行治疗可改善脑缺血;10.清除自由基的治疗。

江伟住院中医师(医务科职员):肯定了此次多学科会诊的意义,此患者为老年男性,虽诊断明确,但病情重,且预后差,本次讨论对患者病因及后续治疗意义重大。

王文兰主任中医师(脾胃病科主任):患者老年男性,主因意识不清伴失语、右侧肢体活动不利5天入院,既往高血压病史,头颅CT及CTA提示左侧额颞枕顶大面积脑梗塞,诊断明确。①现患者心动过缓诊断明确,建议其予以临时起搏器治疗,完善心脏彩超、胸腔彩超、BNP等检查了解病情;②继续营养科随诊,加强营养;③建议其完善双下肢血管彩超,若病情允许可行空气压力波、体外反搏治疗加强恢复;④康复科协助治疗,积极行针灸、康复等治疗加强功能恢复;⑤密切观察病情变化,复查头、双肺CT,注意自发性出血、继发癫痫可能;⑥完善脑血管DSA检查,明确脑动脉瘤情况;⑦患者主因意识不清伴失语、右侧肢体活动不利5天入院,中医诊断为中风病,舌质红、苔*腻、脉弦滑,证属痰热腑实之象,以通腑泄热,息风化痰为法治疗。此患者病情重,预后差,在临床工作中,除了要密切观察病情及治疗外,要注重多学科协作,可以拓宽思路,协助诊治及评估患者预后。

■文字:贾璐萌

■图片:张敏

■编辑:张敏

■初审:李岩

■复审:张爱兵

■终审:牛换香

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■邮箱:sxzyyxck

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