曾小峰
医院风湿免疫科主任教授主任医师博士研究生导师
擅长:疑难风湿免疫性疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、肌炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等的诊断与治疗。
老年人颈痛肩痛，可能不是颈椎病、肩周炎！
张大妈今年65岁了，以前身体倍儿好，近日总是觉得脖子疼痛发僵，她以为自己落枕了，就没在意。可没过两周，她的两侧肩膀、臀部、大腿也疼了起来，关节更是僵硬到不能自己穿衣服，还有些发低烧。周围人告诉她老年人肩疼背疼很常见，可能是颈椎病、腰椎病、肩周炎，医院拍的片子也表明她确实有些椎间盘突出和骨质疏松。于是她吃了一些止痛和补钙的药物后症状略有缓解，但很快又疼了起来，变天就加重。她担心自己得了类风湿关节炎，于是去看了风湿科，大夫给她做了很多检查，除了血沉、C反应蛋白高一些外，其他指标都正常，随后在排除了肿瘤、感染、其他结缔组织病后，风湿科大夫认为，张大妈这是得了风湿性多肌痛，这是除了类风湿关节炎外老年人最常见的风湿病，于是张大妈回去吃上激素以后，症状两三天就缓解了。
对于张大妈第一次听说的这个病，很多临床医生的认识也不足。风湿性多肌痛（polymyalgiarheumatica,PMR），这是一个经常被提起却总是被误诊的病。
什么时候需要想到风湿性多肌痛？
PMR基本只出现在50岁以上的成人，发病高峰年龄是70-75岁[1]，女性的发病风险是男性的2-3倍。PMR临床症状主要表现为发热、颈肩部和上臂肌肉以及髋部、大腿部肌肉僵硬疼痛，尤其以肩胛带肌及骨盆带肌表现突出，通常僵硬持续时间≥30分钟。PMR也会伴有不适、乏力、抑郁、厌食、体重减轻和低热等全身非特异性症状，以这些症状首诊的患者常常被误诊为感染或者肿瘤。
值得注意的是，约16-21%的PMR患者常合并巨细胞动脉炎（giantcellarteritis,GCA）[2]，临床症状包括头痛、间歇性下颌运动障碍（颌跛行）、一过性黑朦，严重时可能永久失明。因此对于怀疑PMR的患者，一定要评估GCA的可能。
为什么我会得风湿性多肌痛？
风湿性多肌痛的发病机制复杂，目前尚不完全清楚，目前认为，该病与GCA发病机制相似，可能与HLA-DR4的特定等位基因的序列多态性相关。简单来说，这是一种自身免疫性疾病，本来应该抵御外界感染原、守卫身体的免疫系统，因为自身基因、环境感染诱因等多种因素，转而攻击自己的身体。
风湿性多肌痛怎么诊断？
PMR目前没有特异性诊断方法，主要依据临床经验进行排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，炎症指标升高，伴有肩背、四肢疼痛、活动障碍，在排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑PMR诊断。
根据中华医学会风湿病学分会发布的指南，满足以下3条标准可做出诊断[3]：①发病年龄≥50岁；②双侧颈部、肩胛部或及骨盆部肌痛、晨僵；③ESR≥40mm/小时或小剂量糖皮质激素治疗有效。
风湿性多肌痛需要做些什么检查和评估？
PMR患者需要由医生开具检查，常规评估包括：血常规、肝肾功能、炎症指标、肌酶谱、促甲状腺激素、维生素D、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、肿瘤标记物、感染筛查、关节超声/MRI等，必要时做胸腹部CT、PET（正电子发射断层显像）等排除肿瘤和感染。
若合并GCA，患者的治疗强度会有较大差异，因此对怀疑合并GCA的患者，一定要筛查动脉超声，必要时行颞动脉活检。
风湿性多肌痛怎么治？
根据年EULAR/ACR对PMR患者的治疗建议[4]：小剂量激素是治疗首选药物，起始剂量推荐12.5-25mg/天，用药时间可能需要持续1-2年。对于复发风险高、糖皮质激素反应不佳或出现激素不良反应的患者，可应用甲氨喋呤。如果PMR患者并发其他情况相关的疼痛(如骨关节炎)，可短期应用非甾体类抗炎药。
但若患者合并GCA、类风湿关节炎等，则应按照相应疾病加强治疗。中药及针灸治疗PMR的疗效尚不明确，患者若需中医治疗，医院就诊，不要盲目相信民间偏方。
风湿性多肌痛能治好吗？
首先，PMR本身不会导致死亡，也不会破坏关节，但长期不治疗可能出现肌肉废用性萎缩。小剂量激素可快速缓解、控制症状，也有少部分患者在激素减量过程中复发。
治疗过程中，我需要注意什么？
PMR长期的并发症多与激素治疗的不良反应相关，因此患者在应用激素期间，应注意补充钙剂、维生素D、控制血糖/血压等，保证充足的日晒及适当的锻炼，均衡清淡饮食。同时，PMR多于天气变冷时高发，因此老年人应注意保暖、避免感染。此外，激素不同于普通药物，调量一定要严格遵医嘱，不能随意增减。
1.MattesonEL,DejacoC.PolymyalgiaRheumatica.AnnInternMed.;(9):Itc65-itc80.
2.ButtgereitF,DejacoC,MattesonEL,DasguptaB.PolymyalgiaRheumaticaandGiantCellArteritis:ASystematicReview.Jama.;(22):-.
3.中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.;15(5):-.
4.DejacoC,SinghYP,PerelP,etal.Re
