著名白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/160316/4790065.html心脏瓣膜病
一、二尖瓣狭窄
（一）病因
在我国，主要病因是风湿热，青壮年女性多见，是最常见的瓣膜疾病。二尖瓣口正常面积为4-6cm2，轻度狭窄＞1.5cm2，中度狭窄1.0-1.5cm2时，开始有严重血流动力学障碍，重度狭窄＜1.0cm2。
病理过程：二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺淤血（肺水肿）肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大。（除了左室不大,其余心腔都扩大）。
（二）临床表现
1.症状
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呼吸困难：最常见的首发症状，为肺淤血导致。
大咯血：支气管静脉曲张破裂导致。
肺水肿：肺静脉压升高导致。
常诱发房颤及体循环栓塞。
2.体征
（1)心音：①心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音是二狭的最重要体征，局限不传导；②S1亢进和开瓣音；③P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期的（Graham-Steell杂音）。
(2)二尖瓣面容：颧红唇绀。
(3)梨形心：心界扩大心腰膨出。晚期出现右心衰体征。
(三)辅助检查
1.超声心动图：为二狭的确诊检查，表现为城墙样、鱼嘴状改变。
2.心电图：最主要为双峰P波，另有电轴右偏、右心室肥厚。
3.X线征象：左房大至左支气管上抬；左心缘变直有双房影；食管下段后移，肺淤血、肺水肿、含铁血*素沉着征象。
(四)并发症
1.房颤，二狭最常见。
2.血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，其中2/3为脑动脉血栓。
3.感染性心内膜炎，较少见。
4.肺部感染。
(五)治疗
1.药物治疗：房颤：控制心室率，转复，抗凝肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地*，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类。
2.经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二狭的首选方法。
3.人工瓣膜置换术，为二尖瓣狭窄根治首选治疗。
适应证：严重瓣膜钙化、有左房栓、肺动脉高压mmhg；合并中重度二尖瓣关闭不全者.
二、二尖瓣关闭不全
（一）病因
主要病因是风心病、二尖瓣脱垂。其中二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征的表现。
病理过程：二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰。
（二）临床表现
1.症状：早期无症状，晚期20年以上可出现左心衰症状，急性可致肺水肿，引起右心衰。
2.体征：①心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，前瓣脱垂：向左腋下左肩胛下传导；后瓣脱垂：胸骨左缘或心底部传导；②S1减弱，P2亢进，可闻S3；③二尖瓣脱垂可听到收缩中、晚期喀喇音。
（三）辅助检查
1.超声心动图：为诊断二狭最精确地无创检查。测定二尖瓣反流比率：轻度反流面积＜4cm2，中度反流面积4-8cm2，重度反流＞8cm2；二尖瓣脱垂的超声心动图诊断标准：二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm。
2.X线特征：左房、室大。
（四）并发症
1.3／4的慢性二闭可见房颤。
2.感染性心内膜炎比二狭常见。
3.体栓塞较少见。
4.心衰见急性早期和慢性晚期。
5.二尖瓣脱垂
（五）治疗
1.内科治疗：扩血管剂，常用ACEI
2.外科治疗：瓣膜置换术为二尖瓣关闭不全的首选治疗。
三、主动脉瓣狭窄
（一）病因
主要病因包括先天性，风湿性疾病及老年退行性主动脉瓣钙化；先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。
病理：主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）
（二）临床表现
症状：
1.心绞痛：主动脉根部乏血供导致冠脉缺血；
2.晕厥：运动或用力时；
3.呼吸困难：劳力性，首发症状。
注：有三联征的之一必须手术。
体征：
1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音，先增强后减弱，可伴震颤。
2.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强；
3.迟脉（只见于主狭）：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。
（三）辅助检查
1.超声心动图：为主狭的首选与确诊，主要发现的左心室肥厚和瓣膜钙化。
2.心导管检查：
平均压差
瓣膜面积
主动脉狭窄程度
＜25mmHg
3-4cm
轻度
25-40mmHg
1.0-1.5cm
中度
＞50mmHg
小于1.0cm
重度（此时需手术）
（四）并发症
1.心律失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞。
2.心脏性猝死，多见于有症状者。
3.心衰，胃肠出血。
4.感染性心内膜炎：少见。
5.体循环栓塞：少见。
（五）治疗
1.内科治疗：教育：限制体力劳动；药物治疗：一般不主张用药，一旦出现建议手术。伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压，特别是ACEI；不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。2.外科治疗：重度狭窄（瓣口面积0.75cm2或者平均压差＞50mmHg）伴有心绞痛、低心排出量或心衰并发症时，要尽快行主动脉瓣瓣膜置换术（首选）。
3.介入治疗：包括球囊瓣膜成形术，经导管主动脉瓣移植术。
四、主动脉关闭不全
（一）病因
1.慢性主动脉瓣关闭不全
（1）主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢性的最常见病因。
（2）引起根部病变原因：Marfan综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅*性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮。
2.急性主动脉瓣关闭不全：病因有感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层。
（二）临床表现
1.症状：
①心悸：与每博输出量有关②心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少。③充血性心衰：以左心衰症状为主
2.体征：
（1）听诊①典型杂音：舒张期吹风样或泼水样递减型杂音；②Austin-Flint杂音：坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱。
（2）周围血管征点头征（DeMusset征）；水冲脉或陷落脉；股动脉枪击音（Traube征）；听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）；毛细血管搏动征。
（三）辅助检查
1.超声心动图检查为最重要的方法。
2.X线特征是：“摇椅式”搏动
（四）并发症
1.感染性心内膜炎较常见。
2.室性心律失常常见，心脏性猝死少见。
3.急性者可出现心衰，慢性晚期出现。
（五）治疗
1.急性：
1）手术治疗：瓣膜置换术为根本措施。
2）药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也酌情选用强心利尿和正性肌力药。β阻滞剂禁用，会抑
制代偿性的心动过速。
2.慢性
1）首选瓣膜置换术；
2）无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩血管剂（扩小动脉）
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