杨庭树老年肾动脉狭窄介入治疗策略 [复制链接]

杨庭树教授

医院心血管病中心

CCE大会主席

1肾动脉狭窄的患病率

目前尚无确切的肾动脉狭窄流行病统计学资料，但据一般研究报道：

（1）在45岁以上无症状人群中肾动脉狭窄患病率为6%；

（2）在60岁以上冠心病患者行血管造影发现肾动脉狭窄者19%～30%；

（3）因外周血管疾病造影检出肾动脉狭窄者50%；

（4）肾血管性高血压占全部高血压患者的1%～5%；

（5）晚期肾功能不全者15%～20%由肾动脉狭窄所致。

2肾动脉狭窄病因学

（1）动脉粥样硬化（70％～90%）；

（2）肌纤维发育不良（18％）；

（3）多发性大动脉炎（10%）；

（4）其他：肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫；

（5）肾移植术后约10%的移植肾动脉发生狭窄。

3肾动脉狭窄可造成严重的临床后果

（1）高血压且药物难以控制；

（2）急性心力衰竭或发作性肺水肿，尤其晨起或夜间出现一过性的急性左心衰竭和肺水肿；

（3）缺血性肾病/肾脏萎缩，双侧或一侧肾动脉严重狭窄时，肾功能随着病程而进行性下降，药物难控制性高血压又是肾功能恶化的重要原因。

4肾动脉狭窄介入治疗的依据

（1）肾动脉狭窄呈进行性发展，严重的肾动脉狭窄（70%）尤其合并糖尿病者，在短期内即有可能发生完全性闭塞；

（2）肾动脉完全闭塞将导致肾功能不全、心功能不全或心绞痛，且肾动脉严重狭窄伴肾功能不全者其预后差，5年存活率仅为18％，10年存活率仅为5％；

（3）药物治疗肾动脉狭窄无效，而外科治疗其手术死亡率较高（5.6％），若同时已伴有肾功能不全，术后5年存活率仅达52%。

5肾动脉介入治疗适应证

6目前肾动脉介入治疗的专家共识

（1）高血压患者存在单侧或双侧肾动脉狭窄（＞70％），对降压的效果差；

（2）正常肾功能、或肾功能轻度或中度受损的单侧或双侧肾动脉狭窄（≥70％）的患者；

（3）反复发作的一过性肺水肿的单侧或双侧肾动脉狭窄（≥70％）的患者；

（4）跨狭窄压差≥20mmHg，平均压差≥10mmHg；

（5）只适于药物治疗的不稳定性心绞痛患者同时存在肾动脉狭窄（≥70％），且反复发生高血压危象；

（6）因肾动脉闭塞或次全闭塞而出现急性或亚急性肾功能衰竭或无尿症；

（7）支架适用于①经皮肾动脉成形术（PTRA）后残余狭窄30%％，或术后平均压差＞5mmHg;②PTRA后再狭窄；③PTRA后急性夹层；④肾动脉钙化较明显、偏心性病变。

7肾动脉介入治疗禁忌证

8肾动脉介入治疗操作技巧

多数患者均可经股动脉穿刺途径完成肾动脉介入治疗，如双侧股动脉同时合并狭窄性病变而不适宜行动脉穿刺插管，或是肾动脉开口及其走行朝下且与主动脉之夹角过于狭小，此时可选择经桡动脉或肱动脉穿刺径路插管。

肾动脉支架多选用球囊扩张型支架，如果病变累及肾动脉开口或近开口处，应注意支架应完全覆盖病变，可让支架突出主动脉内1-2mm。

目前常用的肾动脉支架为直径5-8mm/支架长度12-18mm的金属裸支，如肾动脉直径在4mm以下，可考虑应用冠状动脉药物洗脱支架。

9肾动脉介入操作中应注意的问题

（1）肾动脉支架术推荐预先进行球囊预扩张，但应注意避免造成血管严重的撕裂或闭塞；

（2）肾动脉支架多选用球囊扩张型支架，肾动脉主干直径5-7mm，长约15-25mm，应注意选择与之相适应的支架直径和长度；

（3）肾动脉主干直径小于5mm，可选用直径4-4.5mm的药物洗脱支架；

（4）如果病变累及肾动脉开口或近开口处，应注意支架应完全覆盖病变；

（5）支架释放后退出支架导管时，应避免盲目用力直接退出导管，可先将指引导管略回送至支架开口处，最好能进入支架内，然后将球囊导管收回到指引导管内再回撤出。

10肾动脉介入治疗中可能出现的并发症及特殊问题

（1）支架内急性血栓形成、急性肾功能衰竭；

（2）斑块脱落造成微血管栓塞；

（3）球囊扩张肾动脉时造成肾血管撕裂/穿孔；

（4）支架安放后移位/脱落；

（5）造影剂肾损害。

为预防肾功能在术后进一步恶化，对于术前已有不同程度肾功能受损的患者，术前应适当进行水化，术后应继续水化24-48小时，同时建议选用对肾脏影响较小的造影剂（如威视派克）。

11血管远端保护装置在肾动脉介入治疗的应用

A：AngioGuard（Cordis）远端保护装置；

B：置入支架过程中AngioGuard远端保护装置释放状态；

C：支架置入后AngioGuard远端保护装置回收状态。

12药物洗脱支架的初步应用

13影响肾动脉支架疗效的因素

14小结