青年卒中的病因，差不多都在这了！
约10%~15%的卒中发生在18~50岁的成人中，青年卒中的病因诊断仍然具有很大挑战。许多青年卒中病因归类于心源性、其他原因和不明原因类型，而不是动脉粥样硬化型或者小血管闭塞型。当前研究发现青年卒中发病率在攀升，且同样存在老年人常伴随的卒中危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等）。今天我们就来总结一下青年卒中的常见病因，具有临床指导意义。
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女性所特有或女性好发的病因
表1女性所特有或女性好发的病因与男性相比，先兆偏头痛在年轻女性中更为普遍。研究发现有先兆偏头痛患者的缺血性卒中风险增加2倍。同时存在3个危险因素时（先兆偏头痛、口服避孕药和吸烟）的卒中风险增加9倍。有先兆偏头痛缺血性卒中的风险增加与不明原因、心源性栓塞、卵圆孔未闭和血栓形成前状态有关。有趣的是，有先兆偏头痛的年轻女性卒中患者，其罹患传统心血管危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症）反而更低。妊娠期卒中尽管不常见，但确实会发生。妊娠是一种血栓形成前状态，会增加卒中风险。妊娠期高血压也会增加缺血性卒中、脑出血和颅内静脉窦血栓形成风险。妊娠女性卒中的发生率约30/,。妊娠期卒中发生于产前、围产期和产后。
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与隐源性卒中有关
卵圆孔未闭约占总人群的15%~35%，是矛盾栓塞的机制之一。对于年轻患者而言，卵圆孔未闭发生卒中风险更大且为常见的隐源性卒中病因。对于存在卵圆孔未闭且没有明显静脉来源的栓塞患者，尤其是年轻卒中患者，其遗传性和获得性血栓形成发生率更高，包括V因子Leiden突变、凝血酶原GA基因突变。
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遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态
表2遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态▍V因子Leiden突变它是最常见的遗传性血栓形成症，好发于欧洲人。据统计有3%~6%的欧洲人至少有一个拷贝数的Leiden突变。既往研究发现V因子Leiden突变与白种人青年缺血性卒中相关。▍GA基因突变它是血栓性疾病的遗传危险因素之一，该突变患者静脉血栓形成风险增高2~4倍。在15~42岁人群中，GA基因突变与缺血性卒中风险相关。在一项青年卒中的研究中，GA基因突变发生率为3.5%，而健康对照组的发生率为1.4%。▍蛋白质C和蛋白S缺乏蛋白C和蛋白S起到抗凝血、抗血栓作用，缺乏会导致血栓性疾病复发。在蛋白C缺乏中，基因突变差异导致蛋白C缺乏程度不同。轻微缺乏的发生率约为1/，而严重者的发生率为1/4,。轻微蛋白S缺乏发生率为1/，在青年卒中患者的发生率为4%~12%。▍抗凝血酶（也称为抗凝血酶Ⅲ）其是一种天然的抗凝剂，通过抑制凝血酶及其他凝血因子的活性维持机体止血平衡。抗凝血酶缺乏主要导致静脉血栓，其在青年卒中患者中的发生率为5%~8%。▍抗磷脂综合征其是一种可导致静脉血栓形成的自身免疫性疾病，好发于青年女性。据估计，在50岁以下的卒中患者中，有10%~20%的患者可能存在抗磷脂综合征。▍系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征在SLE患者中多见。多项研究表明SLE患者卒中风险高达2倍，尤其见于青年女性。SLE患者中约10%~15%的死亡是由于脑血管疾病引起，包括卒中。▍高同型半胱氨酸血症其可由MTHFR基因突变、叶酸缺乏和维生素B6及B12缺乏所致。高同型半胱氨酸血症是青年卒中的独立危险因素，其可直接或间接损伤血管内皮细胞，促进平滑肌增殖，改变血液凝固状态及促使血栓形成。
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颈动脉或椎动脉夹层
▍颈动脉或椎动脉夹层其是导致中年人卒中和非外伤性蛛网膜下腔出血的重要病因之一。以椎动脉夹层最常见（48.4%），其次是颈内动脉夹层（18.2%）和大脑中动脉动脉（15%），约2/3头颈部夹层发生在颅内段。
图1颅脑MRI示右侧延髓背外侧梗死，MRA示右侧椎动脉颅内段闭塞。
图2CTA（A、B）示右侧椎动脉纤细，第2颈椎横突孔椎动脉以上不显影。高分辨磁共振成像（C、D）示右侧椎动脉颅内段管腔明显狭窄，残留的流空信号腔明显细小，椎动脉后壁见新月形短T1、长T2血栓信号(红箭头示)，提示为夹层动脉瘤（管腔狭窄率最高处达84%）
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血管病或血管炎相关性疾病
表3血管病或血管炎相关性疾病▍法布里病（Fabrydisease）其是一种罕见的X染色体连锁遗传的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位于Xq22，为α-半乳糖苷酶A（α-galactosidaseA，GLA）基因。GLA基因突变导致三己糖酰基鞘脂醇（GL3）和相关的鞘糖脂在血管壁聚集，可引起缺血性卒中和脑出血。图3法布里病引起双侧延髓内侧梗死，基因检测示：α-半乳糖苷酶A（α-galactosidaseA，GLA）基因基因突变▍线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）其是一种常见的母系遗传的线粒体疾病。80%的MELAS患者是由mtDNA的AG位点AG突变造成，累及到线粒体电子传递链,导致其产能减少。卒中样发作是由缺血性损伤造成，因其在影像学上的病灶不符合血管分布。图4颅脑MRI示左侧颞、顶、枕叶可见大片状长T1、T2信号，DWI高信号，ADC减低▍常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病(cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL)CADASIL是我国最常见的成人型单基因脑血管病，是由NOTCH3基因突变引起的。患者可表现为脑梗死、短暂性脑缺血发作和伴先兆偏头痛等。图5颅脑MRI示右侧基底节、侧脑室旁梗死，双侧脑白质病变。颅脑CT示左侧基底节出血破入脑室。皮肤活检，电镜显示小动脉壁可见特征的GOM沉积。基因检测发现3号外显子Arg90Cys杂合突变▍Moyamoya病（烟雾病）烟雾病可以是遗传性的，也可以是后天获得的。烟雾病可发生在儿童和成人的所有年龄阶段。烟雾病的临床表现多变，包括短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、脑出血和癫痫。图6颅脑MRI示左侧额叶皮层和皮层下梗死。DSA示左侧颈内动脉分叉处闭塞，大脑中动脉重度狭窄、大脑前动脉未显影，颅底可见烟雾血管形成。▍巨细胞动脉炎其临床相对少见，多见于＞50岁，后循环受累多于前循环。临床表现为肩部、臀部和下巴疼痛，伴复视，卒中前患者血细胞沉降率增高。▍Takayasu动脉炎通常出现在50岁以下的成年人中，女性更为多见。临床表现为关节痛、发热，体重减轻、头痛、皮疹，红细胞沉降率增高。脑血管病变表现为血管闭塞和动脉瘤形成。图7CTA示右侧颈总动脉长节段狭窄，左侧颈总动脉近端和左侧椎动脉近端闭塞。患者女，17岁，左侧大脑半球大面积梗死（未提供影像图片）。▍原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）它是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎疾病。常累及不同区域的多支血管且呈节段性分布，故常为多发病灶。它可以发生在任何年龄，但高峰期是50岁左右。图8（A）DSA示多灶性脑动脉狭窄。(B)DWI示不同血管供血区弥散受限。(C)黑血成像可见左侧M1段血管壁强化。（另一例患者）（D）双侧MCA多发节段性狭窄。（E）双侧基底节DWI弥散受限。(F)左侧脑室旁脑实质出血。▍纤维肌发育不良其是一种累及中小动脉的非动脉粥样硬化性、非炎症性疾病，可累及全身大部分动脉，以肾动脉和颈内动脉颅外段最常见。年轻女性多见。病理改变主要以动脉壁中膜增厚为主、呈多灶性，导致血管成像呈现“串珠状”外观。图9颅脑MRI示左侧丘脑梗死。CTA和DSA示：双侧大脑后动脉呈“串珠样”改变，左侧为甚。▍可逆性脑血管收缩综合征(Reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome，RCVS)其是一种临床以剧烈头痛、伴或不伴有局灶性神经功能缺损，而影像以节段性脑动脉收缩为主要表现的综合征，其血管收缩大多在3个月内恢复。RCVS的发病年龄在10~76岁之间，发病高峰在42岁左右，女性多于男性。头痛是其最主要的临床表现，尤其是霹雳样头痛。RCVS的影像学表现各异，包括凸面蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和可逆性后部脑病综合征。
图10患者入院第6天颅脑MRI示双侧枕叶非对称性血管源性水肿（A-C）。5天后复查颅脑MRI示双侧顶枕叶皮层及皮层下梗死（D-F）。头颈联合CTA示颅内多发节段性脑动脉狭窄(G)。随访3个月时，颅脑MRA示颅内节段性血管狭窄恢复正常（H）。
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心血管病危险因素
表4心血管病危险因素
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生活方式相关危险因素
表5生活方式相关危险因素
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小结
本文主要摘自年发表在Stroke杂志上“更新的青年人缺血性卒中危险因素分类”。在临床工作中常遇到青年人卒中，有时病因诊断十分棘手。通过掌握青年卒中病因分类有助于筛查卒中病因，通过临床经验积累不断总结和归纳，为及早明确青年卒中病因起到关键作用，同时也为评估卒中是否再发和防治起到重要作用。
参考文献：
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5.MalignanthemisphericinfarctioninTakayasuarteritis.JNeurol():–.
6.两侧大脑后动脉肌纤维发育不良１例报告.临床神经病学杂志,,5(30).
7.ReversibleCerebralVasoconstrictionSyndromefollowingGuillain-BarréSyndrome:ARareComplication.Chin.Med.J.;(18).
首发丨医学界神经病学频道
整医院神经内科沈遥遥
责任编辑丨章丽
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