血管外伤由于致死率、致残率、诊治要求高，是血管外科疾病中的难点，传统开放手术仍然是目前主要的治疗方式，但随着近年来血管腔内技术及器械的发展，腔内技术在血管外伤治疗中的比重逐年增加。发展，腔内技术在血管外伤治疗中的比重逐年增加。复合手术最早运用于心脏外科，是一种将传统开放手术和腔内技术优势相结合、病人创伤最小的治疗方式。由于其一方面可以解决单一治疗方式不能解决的复杂问题，另一方面可以有效缩短血管外伤诊治时间，所以在血管外伤诊治中的优势日益凸显。我院年4月－年12月共有例血管外伤患者采用复合手术治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:血管损伤患者中男性89例，女性23例，平均年龄33．4岁(6～61岁)。损伤原因包括:车祸伤58例、锐器伤31例、医源性损伤11例、高处坠落伤3例、火器伤1例、其他原因外伤8例。??1.2损伤类型及确诊方法??1．2．1病变类型:开放伤43例，闭合伤69例。病变多同时累及临近静脉，单纯动脉外伤共17例。损伤部位:头颈部2例、锁骨下及上肢血管25例、胸腹主动脉6例、盆腔血管10例、下肢血管69例。??1．2．2诊断:多依靠CT血管成像(CTA)、血管B超、血管造影(DSA)诊断，部分病人确诊需要术中探查。
1.3治疗:17例完全采用腔内技术进行血管修复:覆膜支架治疗11例，覆膜支架结合弹簧圈治疗4例，单纯弹簧圈栓塞治疗2例。腔内技术+传统外科95例:覆膜支架+外科清创18例;近端球囊阻断+血管重建15例;血管造影+血管重建62例。外科血管重建77例:单纯血管修补36例、自体血管移植22例、人工血管移植19例。
2结果
2.1围手术期结果:血管重建患者中有27例同期或二期行骨筋膜室切开减压，18例行真空封闭引流(VSD)。12例患者术后肢体因感染、重建血管血栓形成行截肢手术。6例吸*导致感染性假性动脉瘤破裂并行自体静脉移植的患者，术后均出现吻合口破裂出血，均采用动脉结扎创面换药的治疗方式，2例因严重感染截肢，2例因血管断端反复破裂出血且合并重症感染最终死亡。
??2.2随访结果:前期患者资料不全，导致一部分患者失访，共随访84例，随访时间2～48个月，平均随访时间19个月。8例因移植血管血栓形成，其中3例再次行血管重建手术，5例因患者无明显临床症状暂门诊随诊。余病人随诊结果正常。
3讨论
血管损伤发病率尚无确切统计数据，依据相关文献资料，血管损伤发生率约为3％。损伤部位以下肢最多，本研究5年共收治下肢血管损伤病人69例，约占总病例的61．6％。
??损伤原因多为车祸、高空摔落、火器、切割和烫伤等意外创伤和医源性损伤。车祸伤是目前最常见的血管损伤原因，而临床日益增多的血管介入治疗技术导致的医源性血管损伤也成为常见原因。血管损伤机制不同导致血管损伤的类型也不一样，锐器伤和医源性损伤多为锐性伤，而车祸伤多为钝性伤，主要表现为血管内膜损伤撕裂继发血栓形成，严重者可导致血管断裂。锐性伤导致的血管损伤多表现为血管断裂或破损，周围组织损伤轻，诊治操作简单，预后好;钝性伤导致的血管损伤，范围广，程度重，且合并程度较重的软组织损伤及骨折，早期诊断较困难，手术操作复杂，预后欠佳。
??血管损伤诊断主要依靠病史及查体，血管损伤的主要症状包括:活动性出血，持续增大或波动性血肿，远动脉波动减弱或消失，出现缺血症状。次要症状包括:不能解释的失血和低血压，毗邻神经损伤，大血管附近的损伤。
??随着血管B超、CTA及DSA的普及，辅助检查也成为血管损伤诊断的常用方法。血管B超由于简单、无创、无须造影剂及可重复成为血管损伤诊断的主要检查方法。CTA可以更全面地了解血管损伤性质、范围及有无临近脏器损伤，逐渐成为血管损伤诊断的常用方法，但也存在需要造影剂、检查周期长的弊端，需要根据患者实际情况酌情选择。DSA是血管损伤诊断的金标准，尤其是在复合手术室内可以将诊断、治疗同期完成，具有其他检查方法不可比拟的优势，但是也存在明显短板，如其是二维平面，对血管损伤性质判断不准确，不能判断有无周围脏器损伤，尤其是躯干部大血管损伤。
??血管外伤临床主要表现为脏器缺血和出血，可导致肢体或脏器致残或致命的失血性休克，良好的预后与快速准确的诊断相关。而传统的就诊体系往往先需要在急诊科行影像学检查明确诊断后才能由急诊科转至专科行手术治疗，加上患者院前急救的时间，相当一部分病人失去了最佳治疗时机，以致临床预后不佳。有了复合手术室后，对于高度怀疑血管损伤的危重患者，可以直接接入复合手术室进行血管造影，明确诊断后一期采用腔内或复合手术的方法进行治疗。此种新型治疗模式可以有效缩短诊断到治疗的时间，给病人更多被救治的机会。
复合手术除了可以有效缩短诊断时间外，还可以利用日益先进的器械将手术创伤最小化、操作过程最简单化。血管外伤中最常用的腔内技术是球囊阻断、弹簧圈栓塞及覆膜支架。传统血管外伤手术的关键是有效阻断和血管重建。有效阻断是血管外伤手术的难点之一，传统开放手术需要较原损伤部位大的切口去暴露损伤血管两端的血管，有效阻挡建立的过程常常伴随大量出血，而模糊的手术视野更增加了损伤临近脏器的可能。利用球囊阻断技术在远离损伤部位进行血管穿刺，造影明确出血位置后选择合适直径的球囊即可完成，整个阻断过程简单、快速、微创，并可根据损伤血管的解剖特点、损伤程度及类型，决定进一步治疗方式。如仅仅是单纯的不影响脏器功能的分支血管损伤，可以选择栓塞治疗，根据分支血管直径选择相应的栓塞物。如累及血管是一些影响脏器功能的重要血管，需要重建，如果血管损伤范围小于周径的1/2可以采用覆膜支架，如果血管损伤范围超过1/2可以采用传统手术方式进行重建。此时对造影结果的判断至关重要，往往需要多角度造影，并结合患者的损伤性质进行判断，如存疑问即进行开放手术进行详细探查，切勿心存侥幸心理。覆膜支架的使用对于胸腹主、髂动脉重建有着极大的优势，但一些小口径肢体血管远期通畅率仍缺乏大宗临床资料的支持，如必须选用要选择柔顺性好的覆膜支架，近关节及周围有重要分支的血管(如髂内动脉、股深动脉)应慎重。
??复合手术具有创伤最小化的特点，是血管外伤治疗的一个大的趋势，病情的正确判断、合理的治疗方式选择是关键，同时还需要充足的介入器材等准备。复合手术在血管损伤中的运用目前仍需积累经验，还需要更多临床资料的观察。
作者：胡志鹏 苟伟 赵刚 高峰利 徐俊
专家简介
副主任医师年毕业于西安交通大学医学院获硕士研究生学位,主要从事外周血管疾病的诊断、治疗.包括胸主动脉夹层、腹主动脉瘤、多发性大动脉炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、急慢性深静脉血栓、下肢静脉曲张等。特别是在腹主动脉瘤等动脉疾病微创腔内手术治疗方面具有较深的造诣。主持自治区科技支撑计划项目一项,银川市应用研究开发计划项目一项,在核心期刊发表论文10余篇.
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