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《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读
临床中，遇到胸痛患者时，医生们心中一定有千千万万的头绪飘过“AMI？主动脉夹层？急性肺栓塞？气胸？带状疱疹？.......”。本期，“福尔摩斯医生”将介绍M.E.Josephson教授（其所著《ClinicalCardiacElectrophysiologyTechniquesandInterpretations》被美国心脏电生理学界认为是心脏电生理学的圣经）在年发表于HeartRhythm的一篇文章，即另一种造成胸痛的病因“左束支传导阻滞（LBBB）”。
病例资料
74岁患者，因“原发性劳力性胸痛逐渐加重6个月”就诊。静息ECG、经胸骨心脏超声、心肌酶未见异常。冠脉造影显示左前降支（LAD）中段狭窄70%、回旋支（LCX）狭窄50%，LAD置入支架并予以β受体阻滞剂治疗。
8个月后，患者因劳力性胸痛未缓解而回诊，静息ECG和心肌酶依然未见异常。冠脉造影见LAD支架无异常。5个月后，劳力性胸痛加重，甚至静息时也胸痛。此时静息ECG依然未见异常（图1A），但在运动负荷下观察到胸痛与LBBB同时出现（图1B），休息10分钟后胸痛缓解，LBBB同步消失。LBBB出现及消失的过程中，未见心肌缺血表现。24小时动态心电图记录到两次胸痛伴随LBBB。
图1：A静息心电图；B运动负荷下与疼痛同时出现LBBB
讨论
上述病例在疼痛时出现的LBBB，就是“福尔摩斯医生”想传达给大家的另一种胸痛——疼痛性LBBB综合征（PainfulLBBBSyndrome）。其定义为：在没有心肌缺血的状况下，胸痛综合征伴随间歇性LBBB。这一概念在年之前就已经出现，但其机制一直尚未确认。
因间歇性LBBB导致的胸痛与冠状动脉有关？
早前报导因间歇性LBBB导致的胸痛均被认为与冠状动脉有关，例如：血管痉挛、血流动力学改变等。
但是，M.E.Josephson教授却持相反的意见。首先，符合疼痛性LBBB综合征的定义已经限定为，正常的冠状动脉血管造影下发生的胸痛伴随间歇LBBB。其次，这类胸痛伴LBBB的发病及停止，与心肌缺血的证据不一致，即硝酸甘油非但无法缓解疼痛反而诱发疼痛，推测是因硝酸甘油加速心率的药物作用所导致。
同时，血管痉挛也一直是推测的病因，但在胸痛伴间歇性LBBB患者的冠脉注入麦角胺后，其冠脉造影证实血管痉挛并未发生，故可排除这一病因。
此外，间歇性LBBB转为持续性LBBB反而让疼痛症状消失的现象，也不支持此疼痛与心肌缺血有关。
胸痛伴间歇性LBBB的原因是什么？
Virtanen,K.S.教授是第一位推测由LBBB造成的胸痛与室间隔异常运动有关。临床上，记录右心室及双心室起搏在心室收缩时，偶然地患者出现了胸痛，这种现象在导线植入与右心室起搏时很普遍，此时冠状动脉并无病变，反而与食道和皮肤异常感受有关。
上述感受性的神经传导通路包含了脑干内的神经核（孤束核、臂旁核、下丘脑、丘脑）、皮质区（前扣带皮层区）和脑岛(insula)。这些神经核团中整合了内部状态（internalstate）的讯息以及持续的情感处理（emotionalprocessing）。在脑岛中记录到心跳的激发电位与心跳同步，心跳的激发电位振幅与心跳的感受性强度、血流动力学、心电图上的改变有关。透过传入心肌机械受体的信息，心脏的感受性、血流动力学和心电图则产生相应的改变。。
此外，疼痛性LBBB的心电图造成电轴右偏，反应了特异的收缩力模式。这种收缩力与上述患者增加的异常感受，一同作用使患者感受到胸痛。M.E.Josephson教授的文献中提到，如果将心室激动方式由LBBB转变为右室心尖起搏，则疼痛的症状可以被消除。
因此，M.E.Josephson教授认为可从以下两点来观察电生理与疼痛性LBBB的关系：第一，改变起搏位置以及电流强度可以改变患者症状的感受性；第二，心室起搏的模式是控制疼痛的最佳办法，心室起搏可以是右心室、左心室或双心室起搏。那么，由LBBB造成的顽固性胸痛可以考虑置入右心室或双心室起搏器。
心电图是否有特征？
在之前的文章《新发or陈旧性左束支传导阻滞？》中提到过新发LBBB的maxS/T比值2.5（24小时内平均值1.66，P0.05），在M.E.Josephson教授的文献中，疼痛性LBBB发作时的S/T比值为1.47（P0.05），但是对疼痛性和无痛性的LBBB之间的关系尚未定论。值得一提的是，多数疼痛性LBBB患者并未发展出T波记忆的异常T波形态，说明疼痛性LBBB的时限很短，不至于造成T波记忆。
M.E.Josephson教授整理的几条诊断疼痛性LBBB标准：
1.突发胸痛与LBBB同步发作；
2.胸痛症状与LBBB同步消失；
3.LBBB发作前及发作后，心电图无明显异常；
4.无冠状动脉心肌缺血证据；
5.左心室功能正常，无其他造成胸痛的器质性病变可能；
6.胸痛发作时的低S/T比值1.8。
结论
“福尔摩斯医生”希望通过介绍M.E.Josephson教授的文章，提醒临床医生，遇到胸痛患者时，第一时间的心电图非常重要，了解疼痛性LBBB可帮助医生简单排除危急胸痛。
参考文献（滑动查看）
1.M.E.Josephson,E.R.Ellis,E.V.Gervino,A.D.Litvak,A.E.Buxton,andM.E.Josephson,Painfulleftbundlebranchblocksyndrome:Clinicalandelectrocardiographicfeaturesandfurtherdirectionsforevaluationandtreatment.HeartRhythm,.13(1),-.
2.JaumeCandell-Riera,EnriqueGordillo,GuillermoOller-Mart?′nez,CarlosPena,IgnacioFerreira,andJ.Soler-Soler,Long-TermOut
