本期主讲医师
李田静主治医师，在读医学博士，何怡华教授胎儿心脏病母胎医学研究团队成员，主要研究方向为成人及胎儿超声心动图学等。本期主讲内容
本期由李田静医生为大家继续分享来自年ASE会议上的发言——超声心动图评价大动脉转位右心室功能(二)。
讲者：我们可以通过超声来评估RV功能，从定性到定量以及三维测量，我冒昧地把年-年指南正常值放在这里，难点在于，这是正常RV的正常值，对于形态学RV来说，无法一一对应。
我们先从定性评估开始。左图是一个心房调转术后的病人。你可以看到肺循环阻力升高后右室扩张室间隔凸向LV呈D字型改变，这是我们在这些病人身上看到的室间隔的重要改变。右心室肥厚，扩张，功能差。右图是另外一个病人，病人的四腔心切面显示右心室也很厚，扩张，功能很差。
三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）采用M型超声测量三尖瓣环从舒张末期到收缩末期位移可以评价右心室收缩功能，其正常值应＞20mm，若＜16mm通常认为收缩功能减退。TAPSE具有操作简便、精确灵敏等优点。但也有一些局限性，它只在一个维度上对功能进行评估，因此对于我们想要得到的多个室壁运动异常来说，它评估效果并没有那么好。
右心室面积变化分数（RVFAC）是另一个我们常用的方法。常规二维超声心动图心尖四腔面观切面上通过测量右心室舒张末期和收缩末期面积计算得到的，即右心室舒张末期与收缩末期面积之差与右心室舒张末期的百分比。＜35％通常认为存在右心室收缩功能不全，图中是一个ccTGA患儿的四腔心，我们可以看到，游离壁运动相对良好，室间隔运动较差。RVFAC值与同一天做的右心室MRI结果一致，但是问题只是看一个平面，评估室壁运动异常的准确性有限。由于右心室内膜表面有粗大不规则的肌小梁，因此要描记心内膜表面存在极大困难，大大降低了准确性，限制了其在临床中的应用。
右室心肌做功指数有两种计算方法。
第一种方法是在这里使用多普勒超声检测三尖瓣的流入和肺动脉瓣的流出。是指右心室等容收缩期时间与等射血时间二者之差与肺动脉射血时间的比值。该指数能够综合全面地反映右心室收缩、舒张功能，右心室tei指数增加说明存在右心室收缩、舒张功能均存在障碍。由于脉冲多普勒技术不能在同一个心动周期内采集右心室流入道、右心室流出道血流频谱图，因此重要的一点是需要有稳定的心率来完成这个测量。对于心房颤动或心律失常导致R-R间期不等的患者，tei指数难以检测计算。
另一种分析方法是组织多普勒，可以直接测量。但在研究中发现它的可重复性差，不准确。
在三尖瓣环外侧壁行组织多普勒扫描。等容收缩期心肌加速度（IVA）指右心室侧壁三尖瓣环位置测量等容收缩期峰值速度和达峰时间，它不依赖于前、后负荷的变化，但它依赖于角度，易受年龄和心率、室壁运动异常的影响，而且重复性差。
dp/dt是右心室内压力最大上升速率，是反映等容收缩期右室收缩功能的重要指标，可敏感地反映右室心肌收缩力的变化。具体方法是根据三尖瓣反流获得，具有不受右室后负荷的影响且测量较为简便，显然需要有三尖瓣返流才能使用这种测量方法，但如果有严重返流，这个方法就不再准确了。
因此，不仅要确定形态学RV的正常情况，还要选用合适的测量方法。
我们继续讨论3维方法。三维超声心动图不依赖于心室几何形状假设，为临床评价右室容积提供了新的途径。左边这是一个ccTGA病人，右边是一个Senning术后。这两个3DRV与磁共振技术所测结果高度一致。然而，3D需要非常好的三个维度的数据才能绘制轮廓，而且需要很多手动调整。
最后一个我们要看的是RV纵向应变，最初的方法是用组织多普勒，是有角度依赖的。现在使用的是斑点追踪技术，是相对角度无关的，但它确实需要良好的图像质量。
我给你们看了很多漂亮的图片，很多时候这些都是我们在成人先天性患者中获得的图像，多模态成像是非常重要的。这是一个ccTGA病人的核磁图像，你可以很好地描绘出心内膜的边界，很好的容积和功能，CT扫描可以用于病人，特别是在这种情况下有起搏器的病人。
（本期未完待续）
责任编辑
何怡华
主任医师，教授，博士生导师，胎儿心脏病母胎医学会诊中心负责人，胎儿心脏病母胎医学研究北京重点实验室主任，十三五重大出生缺陷重点研发项目首席专家。牵头撰写《胎儿心脏病产前超声诊断咨询及围产期管理指南》等。
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