今天看到一篇文章，很受教益，今简单整理后推荐给大家。
据 医院曾昭耆 文章整理
听诊器自年法国医生雷奈克发明至今年来，医生对患者体征的了解比以往更准确，诊断能力进一步提高，几乎成了医生工作中离不开的工具，以致在我国有一段时期（八十年代及之前），听诊器竟成了医生的“代名词”。
近年来，随着大量高科技医疗设备被引入到临床，让医生们觉得临床工作似乎比过去容易了。不管碰到什么患者，只要开一些化验单和检查申请单，等有了报告就心中有数了。尽管医生们仍旧带着听诊器，也用它来测血压和听心、肺、肠鸣音等，但检查质量可是今非昔比了。
应该肯定先进设备具有重要作用，但是也必须承认，医生自己通过详细询问病史和认真查体，进行深入的临床思维诊断，仍旧是弄清病情的根本依据。
老一辈医学家们经常强调：一个合格的医生，应该能够依靠病史和查体作出60%~70%的诊断。更具体地说，诊断的50%靠询问病史，30%靠查体，20%靠特殊检查。
听诊是查体的方式之一，本文将结合一些病例来具体说明听诊的意义，看看平时你的听诊器都用对了吗？听诊器的功能得到充分发挥了吗？
病例-1
患者女性，50岁，街道干部，主诉经常头晕，已半年。医院就诊，血压/70mmHg，心率76次/分，心律齐，无杂音。做过头颅CT及超声心动图，未见异常。当时诊断：脑供血不足，但药物治疗无效。
其后到社区诊所就诊，医生查血压，/70mmHg（右），70/50mmHg（左），心率76次/分，律齐，无杂音。但对两侧血压差别大的原因未能明确诊断，故请笔者前去会诊。
经补充询问病史，了解到患者以往曾因左侧乳腺癌做过乳腺切除及放疗。查体发现左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。
诊断
左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。
医院做血管多普勒检查，结果证实该血管分叉处高度狭窄，决定做血管内支架安置，其后两上肢血压基本相等，血管杂音及症状均消失。
病例分析
从本例看，患者确实有脑供血不足，但那只是“后果”而不是“病因”。患者年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。社区诊所医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得赞扬的。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。故当笔者做锁骨下动脉听诊时，当地医生感到不理解，“为什么您先听左锁骨下”，认为那不是“常规的心脏听诊部位”。
正常情况下，两上肢血压可能不完全一样，但差别不大。对于两侧血压明显差异者，应该怀疑血压特别低的一侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊，这就是我急于先听左锁骨下的原因。发现本例患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。
该患者有局部放射治疗史，按一般推断，其放疗部位应包括左上纵隔。放射治疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗，引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。
回顾本例，可以说，没有仔细测双侧血压，就不可能发现左侧血压特别低的异常情况，就不可能怀疑左锁骨下动脉问题，不认真听诊就不可能确诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。不解决血管狭窄的问题，脑供血不足肯定难以改善。很可惜的是，超声心动图所能探测的范围，与病变部位相距只不过几厘米。因为当时没有听诊，致使所选用的检查与正确诊断“擦肩而过”。
病例-2
患者女性，42岁，阵发性心房纤颤已10年。医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，故出院诊断为特发性房颤。其后患者来到门诊找到笔者，当时未发房颤，心律整齐，无杂音，心率次/分。问其是否觉心慌？答：不心慌。我查体：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让患者屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。
有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”
道理很简单，首先，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，应可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢。
虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢，带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的甲状腺功能检查，从而得到确诊。本病例说明用临床思维来指导查体是很重要的。
病例-3
患者男性，73岁，作家，因有胸闷憋气，医生长期诊断为冠心病，给予硝酸酯类及复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻，但无效。患者来我处门诊，检查：消瘦（身高cm，体重40kg），血糖血脂正常，心电图示垂位心，无其他异常，血压/80mmHg，心率94/分，心脏听诊有典型喀喇音，超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。
这是冠心病诊断“扩大化”的典型病例。此患者除为老年人外，没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病，知道什么是喀喇音，就应首先想到它。而不是人人都是冠心病，个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂，增加体重，有利病变缓解，症状减轻。
病例-4
患者女性，69岁，因憋气、咳嗽少痰半月来诊。医生给照胸部X片，报告称：肺门阴影扩大。医生给予抗生素及化痰药，嘱两周后复查。两周后症状未减轻，胸部X片所见相同。怀疑肿瘤，嘱做胸部CT平扫，但CT医生认为必须做加强扫描，否则应做核磁共振。患者很紧张，来门诊求我诊视。查体：表浅淋巴结不大，胸骨两侧第3肋间可闻收拾期杂音，左侧较强，近Ⅳ级。
我告诉患者，心脏有病，可能为先天性，房间隔缺损。她说：哎呀！对啊，20多年前就有医生说过我心脏有病，但因一直没有不适，我自己也忘了。
分析
可能由于房间隔缺损引起的分流导致肺门血管的异常搏动，有的医生称之为“肺门舞蹈”，这种动态性改变，在胸片上即表现为肺门阴影扩大。申请胸透，报告称肺门搏动性血管影，证实了诊断。
从这个病例看，首先是医生思路局限，只想到肺炎和肿瘤；没有听诊，或听诊水平不高或者不知道老年人也可能存在先天性心脏病。
先天性心脏病患者可以活到老年。我曾见过一位90岁女患者，因胸闷憋气，长期被诊断为冠心病。在一次请我会诊时，发现胸骨左缘第3肋间响亮的收拾期杂音。经超声心动图证实为先天性房间隔缺损。
一般规律是，房间隔缺损的缺孔越小，杂音越响，但分流量少，对血液循环影响不大，故症状可能很轻，患者可以长期存活。
病例-5
患者男性，40岁，高血压10多年，血压通常在/mmHg左右，经用当时所有的降压药物治疗，效均不佳。一次查体听到肾区血管杂音，诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压。后经肾血管造影证实，手术治愈。
肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效者，即应怀疑本症。肾动脉狭窄多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，超声或肾动脉造影可明确诊断。
继发性高血压虽然不多见，在高血压患者中约仅占5%。本例患者年轻发病，血压较高，药物治疗效差，因而引起医生怀疑。此类病例一旦被证实，并有手术指征，大多数可得到较为彻底的解决。
病例-6
患者男性，74岁，因右下腹痛并触及包块，被诊为阑尾炎。另一医生复查，发现右下腹包块随心跳有搏动，并听到血管杂音，经B超证实髂动脉瘤。
这个病例，如果不是仔细查体，发现搏动性包块，并听到血管杂音，就可能被当作阑尾炎安排手术，其后果可能较复杂。
病例-7
患者男性，90岁，因胸闷憋气反复发作2天，心电图有明显ST-T改变，被诊断为冠心病，心肌缺血，收入病房。经休息、给氧和抗心绞痛药治疗，病情逐渐缓解。但上级医生查房时认为处理不够积极，嘱给予硝酸甘油静脉点滴。观察一小时后，心电图未见好转，上级医生认为药量不足，嘱增高药浓度。其后患者神志不佳，血压明显下降，心电图缺血加重，于2小时后死亡。
尸体解剖发现其主动脉瓣高度钙化及狭窄，不能通过小拇指。提示在高浓度硝酸甘油作用下周围血管阻力显著下降，致主动脉瓣跨瓣压差增大，心室内压显著高于主动脉根部压（即冠脉灌注压），导致心肌严重缺血，促成患者死亡。
医生应想到，高龄患者心瓣膜可能存在退行性改变。如果认真查体，应能在主动脉瓣区听到响亮、粗燥的收缩期杂音，向颈部放射。从病历记载看，医生们可能未仔细听诊，因而也未注意到这个重要体征。这种疏忽，导致严重后果。
病例-8
以上大多属于心血管部位的听诊，其实呼吸系统和消化系统的听诊，也同样重要。而老一辈医学家却更加善于应用听诊器，发现一些意想不到的问题。现举一例：
40多年前，肝癌的诊断是临床常见的难题之一，因为当时还没有查甲胎蛋白技术，更没有B超、CT和MRI等先进仪器。那段时期，我曾先后碰到过肝大、梗阻性*疸，临床怀疑肝癌，但病情长期稳定甚至好转，主任查房考虑为肝门淋巴结核导致肝内胆汁淤积，决定手术治疗，打开腹腔后证实仍是肝癌，被迫关腹，其后病情急剧恶化死亡，使人不能不怀疑手术对病情起了不良作用；也碰到过临床认为是肝癌，给予化疗，患者死后解剖证明是肝结核，使我们不得不考虑化疗对患者是一种不应有的打击。
就在这种遭遇两难情况的时期，我又接了一例被怀疑肝癌的患者，既不能排除，又无法确诊。那时，医院主管科研的副院长，他在巡视病房时了解到这个情况后，亲自去给患者检查，发现肝左叶有明显的血管杂音。随后教我和他一起听肝脏，并告诉我，这种局限性血流异常，可认为是对肝癌诊断的支持。这个患者死后，尸体解剖证实了邓教授的诊断。
上述病例表明，有没有听诊，听诊水平高低，对病人的诊断和预后可以起着决定性作用。在已经具备各种先进检查技术设备的条件下，医生仍然应该首先使用物理诊断技能，充分依靠自己望、触、叩、听的基本功，做出初步判断后，再根据情况，把某种特殊检查作为支持诊断寻求客观证据的手段。医院，多没有先进的检查技术设备，医生更需要发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。
在特殊检查面前，如果医生不是漫不经心地“撒大网”，而是有目的、有针对性地选用，省去一些并非完全必要的昂贵检查，也能在一定程度内减轻看病贵的问题。
提高听诊本领的唯一途径，是在日常工作中经常应用，只有通过反复听诊，对正常心音、呼吸音、肠鸣音等都真正了解后，才能比较敏锐地识别异常的病理性情况。
除此之外，从以上病例也可以看出，听诊虽然靠医生的耳朵，但是又不是单靠耳朵就行了。因为耳朵只能听到声音，获得某种信息，而识别那些信息的性质和特点，分析那些信息的意义、可能反映何种病理改变以及它的形成的机理，则需要医生紧密联系基础医学知识和基本技能，进行深入的临床思考，才能最终达到正确诊断的目的。
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